Vous voulez choisir la meilleure mutuelle santé sur un comparateur de mutuelles ? Alors vous devez comprendre comment sont calculés les remboursements. C’est essentiel pour savoir si la formule que vous avez choisie limitera au maximum votre reste à charge. Vous ne savez pas comment faire ? Suivez ce guide !
Comprendre le remboursement de la Sécurité sociale
Avant de pouvoir calculer le remboursement de votre mutuelle santé, vous devez comprendre comment la Sécurité sociale prend en charge vos dépenses de santé.
La Sécurité sociale a défini la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). C’est sur cette base que vous serez remboursé. Par exemple, si vous consultez un médecin conventionné de secteur 1 qui vous facture 25 €, la Sécurité sociale vous remboursera 70% de ce tarif, moins 1 € de franchise. Cela fait un remboursement de 16,50 €. Votre reste à charge, c’est-à-dire la partie non remboursée, sera de 8,50 € (25 € – 16,50 €), c’est ce que l’on appelle le ticket modérateur.
Si votre médecin est conventionné de secteur 2 et adhère à l’OTPAM (option pratique tarifaire maîtrisée), il peut facturer des dépassements d’honoraires raisonnables. Cependant, la Sécurité sociale se base toujours sur la BRSS pour calculer le remboursement. Par conséquent, même si le médecin facture plus, vous obtiendrez toujours un remboursement de 16,50 €. Votre reste à charge sera donc de 13,50 €.
Les trois méthodes de calcul du remboursement de la mutuelle
Une fois que vous avez reçu le remboursement de la Sécurité sociale, il reste un reste à charge appelé ticket modérateur. C’est là que la mutuelle intervient. Elle vise à améliorer les remboursements des dépenses médicales peu ou pas remboursées par la Sécurité sociale, comme les dépassements d’honoraires, les lunettes, les frais d’optique, le dentiste, les soins dentaires et l’hospitalisation.
Votre mutuelle remboursera ce reste à charge en fonction du niveau de garanties souscrit dans votre contrat de complémentaire santé. Le calcul du remboursement de la mutuelle santé peut se faire de trois façons différentes : en pourcentage, forfaitaire ou à frais réels.
Le calcul du remboursement de la mutuelle en pourcentage
Lorsque vous utilisez un comparateur de mutuelle santé, vous obtenez des devis indiquant généralement un pourcentage de remboursement. Par exemple, votre mutuelle peut vous rembourser X % du tarif conventionné. Le calcul du remboursement de la mutuelle santé est basé sur ce pourcentage, lui-même basé sur la BRSS.
Le calcul est le suivant : BR × % de remboursement – 1 € de franchise = remboursement maximal. Par exemple, si vous consultez un médecin facturant 40 € et que votre garantie est de 150%, vous obtiendrez un remboursement de 36,50 € (25 € × 150% – 1 € de franchise).
Le remboursement forfaitaire
Pour certaines dépenses, la mutuelle propose non pas un pourcentage de remboursement, mais un montant fixe, appelé forfait. C’est notamment le cas pour les frais d’optique. Dans ce cas, le calcul du remboursement est très simple, il vous suffit d’ajouter le forfait prévu par votre contrat de complémentaire santé.
Par exemple, si vous devez acheter une paire de lunettes d’une valeur totale de 300 € et que l’Assurance Maladie rembourse seulement quelques centimes, vous devez simplement ajouter le forfait de votre mutuelle au montant total.
Le remboursement de mutuelle aux frais réels
Avec la prise en charge aux frais réels, votre dépense de santé est entièrement prise en charge par votre mutuelle, sans calcul nécessaire. Il s’agit d’une mutuelle haut de gamme sans plafond. Que vous payiez 60 € pour une consultation chez le dentiste ou 300 € pour des lunettes, vous êtes entièrement remboursé du ticket modérateur par votre complémentaire santé.
Comment être bien remboursé par ma mutuelle ?
Le calcul du remboursement de la mutuelle est déterminé par le niveau de garanties de votre contrat. Plus le niveau est élevé, plus votre reste à charge diminue. Pour trouver le contrat qui correspond le mieux à vos besoins, comparez les différentes offres et les garanties proposées. Faites un comparatif en fonction de vos habitudes de dépenses et trouvez le meilleur rapport qualité-prix pour votre mutuelle.
FAQ sur le calcul du remboursement de la mutuelle
C’est quoi “100% BR” ?
Un remboursement de “100% BR” ne signifie pas un remboursement intégral du reste à charge. Il correspond à un remboursement à 100% du tarif conventionné. Par exemple, sur une consultation chez un médecin conventionné de secteur 1 facturée 25 €, la Sécurité sociale vous remboursera 70% de ce montant et votre mutuelle santé prendra en charge les 30% restants pour atteindre 100% du tarif conventionné. Si le médecin pratique des dépassements d’honoraires, ceux-ci resteront à votre charge.
Comment calculer 300% de la BR ?
Une mutuelle proposant un remboursement à 300% vous remboursera 300% du tarif conventionné. Par exemple, si vous dépensez 500 € pour une couronne dentaire, la Sécurité sociale prend en charge 70% du tarif conventionné (120 €). Votre mutuelle pourra vous rembourser jusqu’à 360 € en déduisant la part remboursée par l’Assurance maladie (84 €). Vous recevrez donc un remboursement total de 360 € (500 € – 84 €) de la mutuelle.
Comment calculer 150% de la BR ?
Pour un remboursement de 150% sur la base de remboursement de la Sécurité sociale, multipliez simplement le tarif conventionné par 150%. Par exemple, sur une consultation chez un médecin conventionné à 25 €, la Sécurité sociale vous remboursera 70% de ce montant et votre mutuelle prendra en charge 80% pour atteindre 200%. Vous obtiendrez donc un remboursement de 17,50 € (25 € × 70%) de la Sécurité sociale, moins 1 € de participation forfaitaire, et auriez droit à un remboursement de 37,50 € (25 € × 150%) de la mutuelle… dans la limite du montant réellement payé.
