Le système de prise en charge à 100% vise à aider les personnes atteintes de maladies chroniques à couvrir leurs frais de santé. Aujourd’hui, dix millions de Français bénéficient d’une prise en charge intégrale de leurs soins et traitements, et ce nombre ne cesse d’augmenter. Environ 200 000 nouveaux cas sont recensés chaque année.
Qui peut en profiter ?
Les patients bénéficiant de cette prise en charge sont ceux atteints d’une affection de longue durée (ALD). Il s’agit de personnes souffrant de maladies telles que le diabète, l’insuffisance cardiaque, la maladie d’Alzheimer ou de Parkinson, les AVC ou encore les tumeurs malignes. Ces pathologies ont en commun d’être graves ou chroniques et nécessitent un traitement à long terme.
Le médecin traitant est en mesure de déterminer si la maladie fait partie de cette liste. Il existe 30 affections de longue durée répertoriées, consultables sur le site de l’Assurance maladie. En dehors de cette liste, il existe également des cas particuliers. Par exemple, si vous souffrez d’ulcères chroniques ou si vous êtes atteint de plusieurs affections simultanément qui vous invalident et engendrent des coûts élevés pendant au moins six mois, vous pouvez également bénéficier de la prise en charge à 100%.
Comment demander une prise en charge à 100% ?
La demande de prise en charge à 100% doit être effectuée par le médecin traitant auprès de l’Assurance maladie. Pour ce faire, il doit remplir un formulaire appelé protocole de soins. Ce document précise le nom de la maladie, les raisons de la demande et les soins et traitements qui doivent être remboursés à 100%. Cette étape est cruciale.
Vous devez présenter ce document à tous les médecins que vous consultez dans le cadre de votre maladie. Toutefois, il ne doit en aucun cas être transmis à votre employeur, à votre banque ou à votre assureur, même s’ils vous le demandent. Il s’agit d’un document confidentiel. L’Assurance maladie étudie ensuite votre demande et dispose d’un délai de 30 jours pour vous répondre. En cas de réponse positive, vous recevrez un guide pratique. Si votre demande est refusée, vous avez le droit de la contester et d’exiger une expertise médicale. Cette prise en charge à 100% est valable indéfiniment, elle peut être interrompue si vous guérissez, ou renouvelée à tout moment.
Une prise en charge à 100%… pas vraiment à 100%
L’Assurance maladie est tenue de prendre en charge à 100% tous les frais de santé liés à votre maladie : consultations médicales, médicaments, examens radiologiques ou analyses biologiques, soins infirmiers ou de kinésithérapie, dispositifs médicaux tels que les pansements ou les prothèses, et même les frais de transport. Vous êtes même dispensé de payer le ticket modérateur, cette somme restant habituellement à la charge du patient après une consultation et prise en charge par la mutuelle.
Cependant, veuillez noter que le remboursement est basé sur le tarif conventionnel de la Sécurité sociale. En d’autres termes, si le spécialiste que vous consultez pratique des honoraires supplémentaires, vous devrez les prendre en charge vous-même (sauf si votre mutuelle les couvre). De plus, d’autres frais peuvent s’ajouter, tels qu’une participation forfaitaire de 1 euro pour chaque consultation ou analyse biologique effectuée, des franchises médicales de 0,50 euro pour les médicaments ou les transports sanitaires, ainsi qu’un forfait hospitalier de 20 euros par jour.
Les dépenses qui ne sont pas directement liées à votre maladie ne sont pas remboursées à 100%, mais selon les taux habituels. Par exemple, les soins dentaires peuvent représenter des coûts supplémentaires importants. Il est donc loin d’être question de soins gratuits, comme le promet la prise en charge à 100%.
On estime même que les personnes bénéficiant d’une prise en charge à 100% sont celles qui ont le plus de frais de santé à payer. Une enquête menée par 60 millions de consommateurs a révélé que les patients atteints d’une affection de longue durée dépensent en moyenne 752 euros par an de leur poche, contre 673 euros pour la population française moyenne. Certains patients atteints d’ALD déboursent même jusqu’à 1 700 euros par an ! Cependant, ces montants ne tiennent pas compte de la prise en charge par les complémentaires santé, qui peuvent couvrir jusqu’à 89% des frais restants à votre charge. Néanmoins, il est nécessaire de souscrire à une couverture haut de gamme pour réellement réduire ces coûts.
