Aujourd’hui, si vous souhaitez profiter d’une bonne couverture de vos frais de santé, il est essentiel d’adhérer à une complémentaire santé de qualité auprès d’une mutuelle ou d’un organisme de prévoyance. Cependant, il n’est pas toujours facile de comprendre comment fonctionne une mutuelle. En cette période de réforme de la santé à 100 %, voici quelques explications sur le fonctionnement de Cocoon, une mutuelle de confiance.
Qu’est-ce qu’une mutuelle ?
Une mutuelle est un organisme qui offre à ses adhérents la possibilité d’être remboursé, en partie ou en totalité, des frais de santé non pris en charge par la sécurité sociale. Pour comprendre l’utilité d’une mutuelle, il est important de comprendre comment une dépense de santé est prise en charge.
La base de remboursement de la sécurité sociale
La base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS) est le tarif fixé par la sécurité sociale pour un soin ou une consultation médicale, que l’assurance maladie prend en charge, partiellement ou totalement. Cette base est calculée en fonction de critères tels que la spécialité médicale, la nature de l’acte ou de la consultation, ainsi que son utilité.
Par exemple, de nombreux soins et médicaments sont considérés comme des soins de confort et sont donc peu ou pas remboursés, tels que la chirurgie esthétique. Certains domaines de la santé bénéficient d’une prise en charge limitée de la sécurité sociale, comme les frais dentaires, l’optique ou l’audition.
Le ticket modérateur
Le ticket modérateur représente la partie de la base de remboursement de la sécurité sociale qui n’est pas prise en charge par l’assurance maladie.
Par exemple, pour une consultation chez votre médecin traitant référent conventionné du secteur 1, l’Assurance maladie prend en charge 70 % de la BRSS (soit 16,50 euros en déduisant la participation forfaitaire de 1 euro à la charge du patient). La complémentaire de santé prend alors en charge le ticket modérateur, c’est-à-dire les 30 % restants (soit 7,50 euros).
Le reste à charge
Le reste à charge désigne tous les frais assumés par le patient au-delà du tarif conventionné ou des dépassements d’honoraires. Afin de bénéficier d’une bonne prise en charge de ces frais de santé, il est essentiel de choisir une complémentaire de santé adaptée.
Comment choisir une complémentaire de santé ?
Le choix d’une complémentaire de santé est possible pour les particuliers (étudiants, actifs, retraités, chômeurs). Il vous suffit de vous rendre sur notre site web et d’utiliser le simulateur de Cocoon. En fonction des informations que vous fournirez dans notre questionnaire et des options que vous choisirez, vous obtiendrez plusieurs devis que vous pourrez comparer afin de choisir la mutuelle la mieux adaptée à vos besoins en matière de couverture de santé.
Dans le cadre d’une entreprise, c’est l’employeur qui souscrit un contrat d’assurance santé collective pour ses employés. Ces derniers ne peuvent pas refuser le panier de soins minimum imposé par la loi, mais ils ont la possibilité de choisir ou non les options supplémentaires qui leur sont proposées. L’avantage des mutuelles d’entreprise est qu’elles sont financées à hauteur d’au moins 50 % par l’employeur.
Quant aux travailleurs non-salariés, ils bénéficient d’une complémentaire de santé et d’une prévoyance dans le cadre du dispositif Madelin, et profitent d’avantages en matière de fiscalité.
Comment obtenir le remboursement de sa mutuelle ?
Le parcours de soin coordonné a été mis en place en 2004. Il permet au patient d’être accompagné par son médecin référent et d’être orienté plus facilement vers des spécialistes. À quelques exceptions près (dentiste, ophtalmologue, gynécologue…), consulter un spécialiste en dehors du parcours de soin coordonné entraîne un remboursement moins élevé.
En principe, un praticien équipé d’un lecteur de carte vitale transmettra automatiquement vos données à la sécurité sociale, qui procédera au remboursement de sa part (à moins que vous bénéficiez du tiers payant). Ensuite, l’assurance maladie enverra les données à votre mutuelle via le réseau NOÉMIE.
Si votre médecin ne dispose pas d’un lecteur de carte vitale, il est nécessaire d’envoyer votre feuille de soin à votre assurance maladie. Celle-ci transmettra automatiquement les données à la mutuelle via le système NOÉMIE.
Certaines mutuelles prennent en charge des soins non remboursés par la sécurité sociale, comme Cocoon. Par exemple, notre complémentaire santé propose un forfait comprenant les médecines douces qui permet de rembourser jusqu’à 5 séances chez un ostéopathe. Pour obtenir un remboursement, nos adhérents utilisent l’application mobile Génération, notre partenaire chargé des remboursements. En quelques secondes seulement, il vous suffit de prendre une photo avec votre smartphone et de l’envoyer depuis l’application pour obtenir un remboursement sous 48 heures.
Comprendre mon offre de mutuelle
Lorsque vous cherchez à comparer les devis d’une mutuelle, il est important de comprendre ce qu’elle prend en charge. Les offres de base prennent en charge le ticket modérateur. La couverture du reste à charge et des dépassements d’honoraires dépend des options choisies.
Par exemple, nos complémentaires de santé peuvent prendre en charge vos frais de santé avec un taux allant jusqu’à 200 % ou 300 %. Cela signifie que la mutuelle couvre l’intégralité du ticket modérateur ainsi que deux ou trois fois le montant de la BRSS. Par exemple, avec une prise en charge des frais médicaux à 300 %, une consultation chez un généraliste conventionné du secteur 2 de 69 euros pourra être intégralement remboursée au patient.
Ceci est particulièrement intéressant pour les actes ou consultations avec des dépassements d’honoraires. En revanche, pour les domaines où la sécurité sociale rembourse moins, il est préférable de se tourner vers des formules proposant des remboursements au forfait, comme ceux que nous proposons pour l’optique, les soins dentaires et les audioprothèses.
Pour les mutuelles d’entreprise, il est obligatoire de proposer un panier de soin minimal fixé par la loi. Celui-ci couvre le ticket modérateur, le forfait journalier hospitalier, les soins dentaires à hauteur d’au moins 125 %, ainsi que les lunettes et les verres correcteurs (100 euros pour une monture avec des verres simples et 150 euros pour des verres complexes).
L’employeur peut choisir de proposer d’autres options à ses employés en accord avec l’organisme de mutuelle, d’où l’importance de la négociation avec les mutuelles.
