Qui est concerné ?
Les individus vivant en métropole, seuls ou en couple, avec ou sans enfants, peuvent accéder à la complémentaire santé solidaire (CSS) gratuitement ou en versant une contribution financière selon leurs revenus annuels. Depuis le 1er novembre 2019, ce dispositif regroupe l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) et l’ex-CMU-C. Applicable jusqu’au 31 mars 2024.
Les personnes résidant dans les départements d’Outre-mer (à l’exception de Mayotte), seules ou en couple, ont également accès à la Complémentaire santé solidaire moyennant ou non une participation forfaitaire en fonction de leurs revenus annuels. Applicable jusqu’au 31 mars 2024.
Quelles ressources ?
Vos salaires ou pensions de retraite sont pris en compte, ainsi que toutes les ressources de chaque personne composant votre foyer fiscal (conjoint, partenaire de pacs, concubin, enfants de moins de 25 ans rattachés à votre foyer fiscal), qu’elles soient perçues en France ou à l’étranger.
Cela inclut :
- pensions alimentaires
- aides financières régulières (allocation adulte handicapé, allocation de solidarité aux personnes âgées…)
- dons d’argent
- gains non imposables aux jeux
Les ressources prises en compte sont celles dont vous avez disposé au cours des 12 mois précédant l’avant-dernier mois de votre demande ou renouvellement de la CSS. Par exemple, si vous faites une demande en janvier 2023, les ressources prises en compte seront celles perçues de décembre 2021 à novembre 2022.
Il est important de noter que le revenu de solidarité active (RSA), la prime d’activité, les prestations familiales (allocation d’éducation de l’enfant handicapé, allocation de rentrée scolaire, bourses d’études soumises à condition de ressources…) et les prestations liées à la dépendance ne sont pas prises en compte dans le calcul des ressources.
Pour savoir si vous êtes éligible à la CSS, utilisez le simulateur de droits sociaux en vous connectant de manière sécurisée via France Connect.
Quel coût ?
Si une participation financière est requise, son montant dépend de l’âge de chaque bénéficiaire. Pour les assurés relevant du régime spécifique d’assurance maladie d’Alsace-Moselle, les cotisations sont moins élevées, par exemple 8,70 €/mois entre 60 et 69 ans et 10,50 €/mois pour les plus de 70 ans.
Dans tous les cas, si vous ne payez pas votre cotisation, vous perdez le droit à la CSS et la part complémentaire de vos dépenses de santé ne sera plus prise en charge.
Quelles prises en charge ?
La complémentaire santé solidaire prend en charge :
- le ticket modérateur, c’est-à-dire le reste à charge non remboursé par l’assurance maladie (hors dépassements d’honoraires)
- le forfait pour actes lourds
- les forfaits journaliers hospitaliers
- les frais dentaires
- les frais d’optique
- les frais d’audioprothèse
En respectant le parcours de soins coordonnés, chaque bénéficiaire peut profiter du tiers payant intégral, ce qui signifie qu’il n’a pas à avancer les frais pour :
- les consultations
- les médicaments pris en charge par l’assurance maladie
- les analyses médicales
- les actes de radiologie
- les auxiliaires médicaux (infirmier, kiné…)
- les frais de transport sur prescription médicale et après accord de l’assurance maladie
- l’hospitalisation (hors frais dits “de confort”)
- la cure thermale (honoraires médicaux, frais d’hydrothérapie)
De plus, vous êtes exemptés de la participation financière de 1 € sur les consultations, actes médicaux, analyses, et de la franchise sur les médicaments et autres actes paramédicaux habituellement exigés. Les médecins ne sont pas autorisés à facturer des dépassements d’honoraires, sauf conditions particulières (consultation en dehors des horaires du cabinet, par exemple), que ce soit en consultation privée ou à l’hôpital.
En tant que bénéficiaire d’une assurance complémentaire responsable, individuelle ou collective, vous avez accès à des offres sans reste à charge en optique, dentaire et audioprothèse, conformément à la réforme du 100 % santé. De plus, pour les prothèses dentaires ou auditives, le professionnel de santé est tenu d’appliquer des tarifs fixés par arrêté pour de nombreux soins (n’oubliez pas de demander un devis détaillé au préalable).
Enfin, vous bénéficiez également de la prise en charge de dispositifs médicaux (cannes, fauteuils roulants, pansements…) qui étaient auparavant inclus dans la CMU-C et partiellement pris en charge dans le cadre des offres ACS. Pour une vue complète des garanties de la complémentaire santé solidaire, cliquez ici.
Les démarches d’adhésion
Depuis le 1er janvier 2022, les personnes bénéficiant du RSA (ainsi que les membres de leur foyer fiscal) n’ont aucune démarche à effectuer, car la CSS leur est automatiquement attribuée. Les autres bénéficiaires potentiels doivent faire une demande en ligne depuis leur compte personnel sur Ameli.fr ou directement auprès de leur caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) en remplissant le formulaire Cerfa n° 12504*10. Ce formulaire peut être prérempli en ligne.
Une seule demande par foyer est nécessaire, quel que soit le nombre de personnes concernées. Cependant, il existe quelques exceptions à cette règle (jeunes de 18 à 25 ans vivant chez leurs parents mais s’apprêtant à avoir un enfant, conjoint séparé…).
Une fois votre demande reçue, la CPAM dispose de 2 mois pour l’examiner et vous attribuer, le cas échéant, la CSS. Celle-ci est effective le premier jour du mois suivant la date de votre notification et dure un an. Si vous êtes éligible à la CSS avec une participation financière, vous devrez renvoyer un bulletin d’adhésion ainsi qu’une autorisation de prélèvement.
N’oubliez pas que chaque année, vous devez renouveler votre demande de CSS (de préférence 2 à 4 mois avant la fin de la validité du contrat pour éviter les interruptions de garantie). Si vous bénéficiez du RSA ou de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa), le renouvellement se fait automatiquement.
