Objectifs d’apprentissage
Après avoir terminé cette unité, vous serez en mesure de :
- Expliquer comment les payeurs et les prestataires utilisent la gestion de l’utilisation des ressources médicales pour améliorer la gestion des soins aux patients via Health Cloud.
- Expliquer comment Health Cloud résout les défis courants de la gestion de l’utilisation des ressources médicales.
Avant de commencer
Avant de commencer ce module, vous pouvez envisager de consulter le contenu recommandé suivant :
- Health Cloud pour les prestataires
- Health Cloud pour les payeurs
L’importance de la gestion efficace de l’utilisation des ressources médicales
Les organisations de santé sont confrontées à un défi constant : concilier des soins efficaces avec des coûts croissants. Cette réalité oblige les payeurs à prendre quotidiennement d’innombrables décisions concernant la nécessité des soins et à communiquer ces décisions aux prestataires de soins de santé et aux membres. Ce fardeau n’incombe pas seulement aux payeurs. En traitant avec plusieurs payeurs, chacun ayant ses propres directives, les prestataires sont également confrontés à des défis importants et à des coûts élevés pour obtenir des autorisations de demande de soins. Ce processus manuel, souvent rempli d’erreurs et d’exceptions, peut retarder la prestation de soins aux patients.
Et si toutes les parties prenantes participaient activement avant de considérer le traitement réel ? C’est là que la gestion de l’utilisation des ressources médicales (UM) intervient. Au cœur de l’UM, il s’agit de veiller à ce que les patients reçoivent les bons soins, au bon moment, pendant la durée appropriée et dans le bon environnement.
Traditionnellement, les régimes d’assurance maladie ont utilisé l’UM pour gérer les coûts des soins de santé en évaluant au cas par cas la pertinence des soins avant leur prestation. Dans le modèle de rémunération à l’acte qui était autrefois la norme de l’industrie, l’UM avait principalement pour but de réduire les coûts.
Aujourd’hui, les soins de santé se sont tournés vers des modèles axés sur la valeur, dans lesquels les prestataires de soins sont rémunérés en fonction de la qualité des résultats cliniques, et non seulement de la quantité de services fournis. Cette focus sur la qualité amène les organisations de santé à considérer l’UM sous un angle plus holistique. Les payeurs et les prestataires utilisent de plus en plus l’UM non seulement pour gérer les coûts, mais aussi pour garantir des soins de qualité et gérer les risques.
Introduisons la gestion de l’utilisation des ressources médicales via Health Cloud. Il s’agit d’une combinaison de fonctionnalités qui rationalise et numérise chaque étape du processus d’UM.
Le cycle de vie de la gestion de l’utilisation des ressources médicales
Les principales étapes de l’UM comprennent l’évaluation des besoins, la soumission des autorisations, la gestion des admissions, l’examen clinique, la décision et la communication. Ces étapes travaillent ensemble pour garantir la prestation de soins de qualité aux membres.
Ce tableau présente l’objectif de chaque étape.
En suivant ces étapes, les organisations de santé s’assurent que les services médicaux sont examinés de manière cohérente et fondée sur des preuves. Cela permet d’optimiser les soins aux patients tout en maîtrisant les coûts.
Comment la gestion de l’utilisation des ressources médicales résout les principaux défis
Avec les étapes clés en tête, examinons les défis courants de l’UM et comment Health Cloud fournit des outils spécifiques pour les résoudre.
Évaluation des besoins
Lorsqu’un patient consulte un prestataire de soins de santé, ce dernier doit mettre à jour les informations du patient dans un dossier médical électronique (DME). Il doit également vérifier les codes de services et de diagnostic par rapport aux politiques spécifiques du payeur, ce qui est un processus long et sujet aux erreurs. Les organisations payeuses doivent ensuite consacrer des ressources considérables pour répondre à ces questions.
La bibliothèque de processus OmniScript fournit un flux guidé pour effectuer une évaluation des besoins, que les organisations peuvent personnaliser.
Les prestataires peuvent utiliser le connecteur EHR MuleSoft Direct pour Health Cloud pour extraire directement les informations cliniques et sur les patients, simplifiant ainsi grandement le processus de collecte d’informations.
Grâce à l’outil Business Rules Engine (BRE), les payeurs peuvent configurer des règles complexes d’évaluation des besoins pour automatiser davantage le processus. Ils peuvent étendre ces règles directement via l’API Connect ou en configurant un portail fournisseur à l’aide de Experience Cloud.
Soumission des autorisations
Généralement, le personnel du prestataire doit faire des demandes d’autorisation préalables par téléphone ou par télécopie, ou doit saisir manuellement les données des patients et cliniques dans le portail du régime d’assurance maladie.
Les flux guidés prêts à l’emploi permettent une soumission rapide, précise et numérique des demandes d’autorisation.
MuleSoft Direct for Health Cloud permet aux prestataires de récupérer facilement les informations sur les patients et les informations cliniques pour créer rapidement des demandes d’autorisation. Ensuite, les prestataires peuvent soumettre la demande électroniquement au format API FHIR Da Vinci, où elle peut être envoyée au point de terminaison FHIR du payeur via le connecteur Mule.
Les outils BRE permettent de définir des conditions d’approbation automatique pour les services prescrits. Cela permet de réduire le nombre d’appels au centre d’appels et la charge de travail du personnel médical.
Gestion des admissions
En raison des problèmes d’interopérabilité, les spécialistes des admissions doivent saisir manuellement les demandes dans l’application d’UM, puis les examiner et les acheminer pour une évaluation clinique. Toute erreur dans la demande ou la saisie des données peut entraîner des retards et mettre la demande en attente.
Le spécialiste est également responsable de vérifier l’éligibilité et les avantages, tout en veillant à ce que tous les documents nécessaires soient joints à la demande.
L’approche basée sur des normes d’Health Cloud et les outils d’intégration facilitent l’alignement des demandes d’autorisation directement avec le DME. Les API Salesforce Healthcare prêtes à l’emploi facilitent l’intégration des demandes d’autorisation dans le format FHIR R4 de Da Vinci.
Les spécialistes des admissions peuvent utiliser des outils d’automatisation intelligents des documents pour traiter les demandes d’autorisation par télécopie. Et les listes de vérification des documents garantissent que tous les documents requis sont reçus avec la demande initiale.
Les outils de routage OmniChannel facilitent la configuration des règles pour attribuer automatiquement des cas à la ressource clinique appropriée. Le routage basé sur les files d’attente (QBR) permet aux demandes d’autorisation d’atterrir dans la file d’attente appropriée, tandis que le routage basé sur les compétences (SBR) achemine la demande vers le spécialiste ayant les compétences et la capacité requises.
Examen clinique
Les cliniciens de l’UM n’ont pas un moyen facile de consulter les critères de nécessité médicale et doivent passer d’une application à l’autre pour recueillir les informations nécessaires. Les cliniciens doivent souvent demander des documents justificatifs au prestataire, ce qui est un processus hors ligne impliquant une coordination intensive.
Health Cloud permet l’intégration des critères de nécessité médicale, améliorant l’exactitude, la cohérence et l’efficacité des décisions des cliniciens.
Le tableau de bord “Mes demandes de soins” fournit un point centralisé pour afficher, prioriser et agir sur toutes les demandes de soins actives.
Le flux guidé pour les infirmiers UM permet aux infirmiers UM de prendre des décisions éclairées concernant les services demandés. À l’aide du flux, les infirmiers peuvent référer le cas au directeur médical pour examen et demander des informations supplémentaires au prestataire lorsque cela est nécessaire.
Décision et communication
Les directeurs médicaux ont du mal à accéder rapidement aux informations cliniques des patients pour mener leurs examens. Lorsqu’ils prennent une décision, les directeurs médicaux n’ont pas de moyen simple de communiquer un résumé complet et une recommandation.
La plateforme intégrée offre une vue complète à 360 degrés pour un examen et une décision rapides. L’infirmier UM peut facilement transmettre toute révision de PA au directeur médical, avec toutes les recommandations et autres informations clés consolidées en un seul endroit central.
Le flux de travail du directeur médical offre une vue globale de l’ensemble du processus d’autorisation, avec des composants préconfigurés pour les détails des membres et des prestataires. Le flux de travail permet également aux directeurs d’ajouter des notes contextuelles concernant les services demandés et d’autres documents.
Pour une revue entre pairs (P2P), les infirmiers UM peuvent planifier une revue et enregistrer toutes les notes d’interaction. À l’aide de Lightning Scheduler, les infirmiers peuvent voir la disponibilité du directeur médical en fonction de la configuration des ressources de Lightning Scheduler. Et lorsque vient le moment de leur revue planifiée, le directeur médical peut enregistrer des informations sur l’interaction dans la même vue.
Outils supplémentaires
Toutes ces fonctionnalités ne sont qu’un échantillon des outils d’Health Cloud qui permettent aux utilisateurs de mettre en place des processus de gestion de l’utilisation des ressources plus efficaces et plus performants.
Pour analyser et optimiser les opérations d’UM, CRM Analytics for Healthcare est disponible en tant que produit complémentaire. Il comprend des analyses d’UM et des capacités d’intelligence artificielle, qui fournissent aux organisations des données et des informations exploitables sur l’ensemble du cycle de vie de l’UM.
Pour aider les utilisateurs à configurer rapidement toutes ces fonctionnalités puissantes, Health Cloud propose Salesforce Easy, un flux de travail guidé qui offre une vue unifiée de toutes les étapes de configuration clés. Il permet de suivre toutes les étapes et permet aux utilisateurs de reprendre là où ils se sont arrêtés.
Comme vous pouvez le voir, Health Cloud offre aux utilisateurs une boîte à outils complète pour mettre en place des processus de gestion de l’utilisation des ressources plus efficaces et plus axés sur les données.
Une solution unifiée
En fin de compte, l’UM offre d’importants avantages pour les payeurs, les prestataires et les membres. Pour les payeurs, elle garantit des soins de santé rentables en examinant et en approuvant les traitements et services appropriés, tout en réduisant les dépenses inutiles. Les prestataires bénéficient de l’UM grâce à des flux de travail rationalisés, une meilleure coordination des soins et une meilleure communication avec les payeurs. Cela permet d’optimiser l’allocation des ressources et d’augmenter l’efficacité. De plus, les membres bénéficient de ce processus car il garantit qu’ils reçoivent les soins appropriés au bon moment, ce qui favorise la sécurité des patients, réduit les retards de traitement et améliore les résultats globaux en matière de santé.
Health Cloud ne simplifie pas seulement et n’optimise pas seulement la coordination entre les différentes parties prenantes, il intègre également la gestion de l’utilisation des ressources, la gestion des soins et les processus de service client dans une solution unique.
La gestion des autorisations commence par les flux de travail du service client du prestataire, qui initient les processus de gestion clinique de l’utilisation des ressources. Et les demandes d’autorisation peuvent ensuite déclencher l’inscription au programme de gestion des soins. La solution de gestion des soins peut surveiller les opportunités de planification des congés à partir de l’UM et examiner les mises à jour des cas des membres actuellement engagés. Toutes ces solutions travaillent ensemble pour former un écosystème unifié.
Intégrer tous ces processus complexes dans une seule plateforme permet aux organisations de santé de réduire les coûts opérationnels et, surtout, d’améliorer la santé des patients et la satisfaction des membres.
Dans cette unité, vous avez découvert comment la gestion de l’utilisation des ressources offre plusieurs fonctionnalités et flux de travail pour aider les prestataires et les payeurs à naviguer dans l’ensemble du cycle de vie de l’UM. Dans l’unité suivante, découvrez comment Health Cloud permet aux prestataires de soumettre facilement des demandes d’autorisation.
Ressources
- Trailhead : Modèles de données Health Cloud pour les soins de santé
- Trailhead : OmniScripts
- Trailhead : Automatisation intelligente des documents pour Health Cloud
- Trailhead : Moteur de règles métier
- Salesforce Help : Gérer les demandes de soins avec la gestion de l’utilisation des ressources.
