La sécurité sociale prend-elle en charge tous les soins ?
La prise en charge à 100 % des dépenses de santé par la sécurité sociale s’applique dans certaines situations médicales spécifiques définies par l’Assurance Maladie. Cela signifie que le patient est exonéré de la part des dépenses restantes habituellement à sa charge après le remboursement de l’Assurance Maladie. Cependant, cette exonération ne s’applique qu’à une partie limitée des dépenses de santé. D’autres frais médicaux peuvent représenter des coûts importants et sont mal couverts par l’Assurance Maladie. C’est là que l’assurance complémentaire santé devient précieuse, en prenant en charge les frais tels que les dépassements d’honoraires, les frais forfaitaires, les dépenses paramédicales, les équipements optiques ou dentaires, ainsi que les soins de médecines douces ou complémentaires.
Le “100 % santé” et la “prise en charge à 100 % par la sécurité sociale”, est-ce la même chose ?
Le “100 % santé” est un dispositif national généralisé en 2021 qui permet à toute personne bénéficiant d’un contrat “responsable” auprès d’une mutuelle complémentaire santé d’accéder à un panier de soins et d’équipements entièrement remboursé par l’Assurance Maladie et sa mutuelle dans trois domaines : les aides auditives, l’optique et le dentaire. Il ne doit donc pas être confondu avec le remboursement à 100 % par la sécurité sociale.
Dois-je conserver ma mutuelle en cas de prise en charge à 100 % par la sécurité sociale ?
Contracter une mutuelle complémentaire santé peut être bénéfique pour tous les autres soins et examens médicaux qui ne sont pas inclus dans un protocole de soins et ne sont donc pas pris en charge à 100 %. Par exemple, les frais d’optique et de prothèses dentaires ne sont pas inclus dans la prise en charge à 100 %. Selon la formule choisie, la mutuelle peut également prendre en charge d’autres prestations telles que le forfait hospitalier, la chambre particulière, les dépassements d’honoraires, les vaccins, etc.
Exonération du ticket modérateur
Le ticket modérateur correspond à la part des dépenses de santé qui reste à la charge du patient une fois que l’Assurance Maladie a remboursé sa part dans le cadre conventionné. Il s’applique à tous les frais médicaux remboursables tels que les consultations, les analyses, les examens, les prescriptions de médicaments, les hospitalisations, etc. Lorsqu’il y a une prise en charge à 100 %, le bénéficiaire est exonéré de ce ticket qui est pris en charge par l’Assurance Maladie.
Le ticket modérateur et le reste à charge réel, quelles différences ?
Le ticket modérateur correspond à la partie non remboursée par l’Assurance Maladie, mais il ne prend pas en compte les dépassements d’honoraires et certaines participations forfaitaires telles que la participation forfaitaire de 1 €, le forfait hospitalier, le forfait patient urgence, les franchises médicales, etc. Ces frais non remboursés sont généralement pris en charge par la plupart des complémentaires de santé.
Dans quels cas s’applique la prise en charge à 100 % ?
La prise en charge à 100 % des dépenses de santé par la sécurité sociale s’applique notamment aux personnes bénéficiant d’une reconnaissance d’Affection de Longue Durée (ALD) exonérante. Cette reconnaissance est demandée par le médecin traitant dans le cas de maladies graves ou chroniques nécessitant des soins coûteux et/ou prolongés, et est accordée par le médecin de l’Assurance Maladie. Lorsqu’elle est “exonérante”, elle ouvre droit à la prise en charge à 100 % des dépenses de santé liées à l’ALD sur la base du tarif de la Sécurité Sociale. Cependant, cette exonération ne concerne que les soins médicaux liés aux affections déclarées dans le cadre du protocole de soins ou du traitement établi par l’équipe médicale qui suit l’ALD. Ce droit est accordé pour une durée déterminée et doit être renouvelé à la fin de cette période.
Quelles sont les autres situations de prise en charge à 100 % ?
La prise en charge à 100 % des dépenses de santé par la sécurité sociale s’applique également aux soins et traitements pour les personnes victimes d’accident du travail ou d’une maladie professionnelle, les femmes enceintes à partir du sixième mois, les traitements contraceptifs jusqu’à 25 ans et l’IVG, les traitements en lien avec le HIV et l’hépatite C, les personnes titulaires d’une pension d’invalidité, d’une pension militaire d’invalidité ou reconnues victimes d’actes de terrorisme, les personnes bénéficiant de la complémentaire santé solidaire (CSS) ou d’une Aide Médicale d’État (AME), etc.
Les frais non pris en charge par l’Assurance Maladie
Les frais habituellement non pris en charge par l’Assurance Maladie ne sont pas remboursés dans le cas d’une prise en charge à 100 % (liste non exhaustive) : les dépassements d’honoraires des professionnels de santé, les médicaments, examens et soins non remboursés par l’Assurance Maladie, les dispositifs médicaux dont les tarifs sont supérieurs à ceux prévus par la Sécurité Sociale, le forfait journalier hospitalier et autres forfaits.
Tableau des remboursements par la Sécurité Sociale (en bleu) et les complémentaires santé (en rose) en cas d’exonération du ticket modérateur.
