Le système de santé en France peut sembler complexe avec son jargon spécifique. Pour mieux comprendre les remboursements effectués par votre mutuelle santé, il est important de comprendre le fonctionnement de la Sécurité Sociale.
Comprendre le système de santé français
La branche maladie de la Sécurité Sociale gère vos frais médicaux. Elle fixe un tarif de responsabilité pour chaque acte médical, médicament et soin. Ce tarif de responsabilité, également appelé tarif de convention pour les médecins conventionnés et tarif d’autorité pour les non conventionnés, sert de base tarifaire. Il permet à l’assuré de connaître à l’avance la part qui sera retenue par l’Assurance maladie sur certaines prestations et la part qui restera à sa charge.
Un médecin conventionné a établi un accord tarifaire avec la Sécurité Sociale et s’engage à ne pas dépasser ces tarifs, alors qu’un médecin non conventionné peut fixer librement ses prix (honoraires libres). Vous obtiendrez donc de meilleurs remboursements de l’Assurance maladie auprès d’un professionnel de santé conventionné. Les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par la Sécurité Sociale, seule votre mutuelle peut intervenir selon les termes de votre contrat.
Base de remboursement et régimes
La base de remboursement de la Sécurité Sociale varie selon votre lieu de résidence :
- Si vous vivez en dehors de l’Alsace-Moselle, vous êtes concerné par le Régime Général qui offre une prise en charge à 70% sur les prestations en nature.
- Si vous vivez en Alsace-Moselle, vous êtes rattaché au Régime Local qui assure une prise en charge supérieure sur les soins de ville, l’hospitalisation et les médicaments. Sa prise en charge est à hauteur de 90% sur ces prestations.
À titre d’exemple, une consultation chez un médecin généraliste conventionné coûte 25 euros. Si vous êtes affilié au Régime Général, vous percevrez un remboursement de 70% de l’Assurance maladie, soit 17,50 euros moins les 1 euro forfaitaire. Si vous êtes affilié au Régime Local, vous percevrez un remboursement de 90%, soit de 22,50 euros moins les 1 euro forfaitaire. Le reste à charge sera d’autant plus élevé si le praticien pratique des dépassements d’honoraires.
Comprendre votre contrat santé
Souscrire à une couverture santé est essentielle pour prendre en charge les dépenses non remboursées par l’Assurance maladie. La mutuelle fixe sa prise en charge selon la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Les taux de remboursement des différentes prestations sont toujours présentés sous forme de tableau, indiquant la prise en charge de la Sécurité Sociale (basée sur le tarif de convention) et la part prise en charge par votre mutuelle.
Les différents types de remboursement
Lorsque votre complémentaire santé assure une prise en charge à 100% sur une prestation, cela ne signifie pas que vous obtiendrez un remboursement intégral. Comme le taux de remboursement de votre mutuelle se réfère à la BRSS, elle concerne sa prise en charge sur les tarifs de convention. En cas de dépassement d’honoraires de votre médecin, vous ne percevrez pas de remboursement sur ces dépassements. La mention “frais réels” désigne la prise en charge intégrale de vos frais sans plafond de prise en charge. Certaines mutuelles proposent également des remboursements forfaitaires sur certains soins et appareillages.
Comment calculer la prise en charge de la mutuelle ?
Pour calculer le remboursement de votre mutuelle, vous pouvez généralement appliquer la formule suivante : tarif de convention x pourcentage indiqué sur la garantie. Par exemple, si le tarif de convention pour une couronne dentaire est de 120€ et que votre mutuelle propose un remboursement à 300%, vous obtiendrez un remboursement de 360€ sur les 480€ engagés.
Les contrats responsables
La plupart des mutuelles sont aujourd’hui des contrats responsables et répondent aux obligations de la réforme du 100% Santé. Ils imposent aux assurés de respecter le parcours de soins coordonnés pour bénéficier de meilleurs remboursements. Des plafonds de remboursement ont été instaurés en optique et en cas de dépassements d’honoraires dans le but de limiter le déficit de la Sécurité Sociale.
En conclusion, il est important de comprendre le fonctionnement de la Sécurité Sociale et de votre mutuelle pour bien appréhender les remboursements de votre mutuelle santé.
