Dans cet article, nous allons vous expliquer ce qu’est un contrat responsable de mutuelle et pourquoi il est crucial pour votre santé et votre portefeuille.
Qu’est-ce qu’un contrat de mutuelle responsable ?
Un contrat de mutuelle est considéré comme “responsable” lorsqu’il respecte un ensemble de règles définies par décret. Cela signifie qu’il doit respecter des plafonds et des planchers de remboursement des soins, ainsi que certaines règles encourageant les patients à suivre un parcours de soins coordonnés.
La notion de contrat responsable a été introduite par la loi du 13 août 2004 et a été mise à jour en janvier 2019 pour inclure la réforme du 100 % santé.
Les avantages d’un contrat responsable
Tous les contrats de complémentaire santé, qu’ils soient collectifs ou individuels, sont concernés par cette réglementation. Bien que les assureurs ne soient pas obligés de proposer exclusivement des contrats responsables, le législateur les encourage vivement à le faire en offrant des avantages fiscaux et sociaux. C’est donc un critère essentiel à prendre en compte lors du choix de votre assurance santé.
L’un des principaux avantages d’un contrat responsable est que les cotisations versées par l’employeur sont exonérées de charges sociales et déductibles du bénéfice imposable de l’entreprise. De plus, la taxe spéciale sur les conventions d’assurance est réduite à seulement 7 %, contre 14 % pour un contrat non-responsable.
Il n’est donc pas surprenant que près de 95 % des contrats sur le marché soient des contrats responsables !
Le remboursement intégral du ticket modérateur
Un contrat de mutuelle responsable est tenu de rembourser l’intégralité du ticket modérateur pour les dépenses remboursées par l’Assurance maladie. Cela comprend les consultations et actes des professionnels de santé, les médicaments ainsi que les actes d’analyses et de laboratoires.
Le remboursement du forfait journalier hospitalier
Une complémentaire santé responsable doit également rembourser l’intégralité du forfait journalier hospitalier, et ce, sans limitation de durée. Ce forfait correspond aux frais non pris en charge par la Sécurité sociale en cas d’hospitalisation.
Veuillez noter que cette obligation ne concerne que les établissements de santé tels que les hôpitaux et les cliniques, et non les établissements médico-sociaux comme les EHPAD.
Le remboursement intégral des dépenses d’optique et dentaires
Grâce à la réforme du 100 % santé, les contrats responsables doivent désormais rembourser l’intégralité du reste à charge sur certains équipements d’optique et prothèses dentaires.
Pour les dépenses d’optique, les opticiens proposent une sélection de lunettes respectant un prix limite de vente. La Sécurité sociale rembourse mieux ces équipements, et la complémentaire santé comble la part restante pour que vous n’ayez rien à payer.
En ce qui concerne les soins dentaires, la réforme a introduit trois paniers différents : les soins basiques, la moyenne gamme et les prothèses. La complémentaire santé responsable doit rembourser la totalité du reste à charge des assurés sur les prothèses à tarif limité 100 % santé.
D’autres avantages à ne pas négliger
Un contrat de mutuelle responsable prévoit également des remboursements pour les aides auditives et les dépassements d’honoraires des médecins. De plus, il doit rembourser au moins deux actes de prévention chaque année.
En revanche, un contrat non-responsable peut prendre en charge des éléments tels que la participation forfaitaire de 1 € payée par chaque assuré, les franchises médicales ou encore la majoration de la participation de l’assuré en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés.
Il est donc essentiel de choisir un contrat de mutuelle responsable pour bénéficier de remboursements complets et pour éviter les surprises désagréables en cas de dépenses de santé.
N’hésitez pas à prendre le temps de comparer les différentes offres sur le marché et à choisir celle qui correspond le mieux à vos besoins et à votre budget. Votre santé en dépend !
