Objectifs d’apprentissage
- Expliquer comment les payeurs et les prestataires utilisent la gestion de l’utilisation pour le Health Cloud afin d’améliorer la gestion des soins aux patients.
- Expliquer comment le Health Cloud résout les défis courants de la gestion de l’utilisation.
Avant de commencer
Avant de commencer ce module, envisagez de consulter le contenu recommandé suivant :
- Health Cloud pour les prestataires
- Health Cloud pour les payeurs
La nécessité d’une gestion efficace de l’utilisation
Les organisations de soins de santé sont confrontées à un défi constant d’équilibre entre des soins efficaces et des coûts croissants. Cette réalité nécessite que les payeurs prennent d’innombrables décisions chaque jour concernant la nécessité des soins et communiquent ces décisions aux prestataires de soins de santé et aux membres. Ce n’est pas seulement aux payeurs de supporter cette charge. En traitant avec plusieurs payeurs, chacun ayant ses propres directives, les prestataires sont également confrontés à des défis et des coûts importants pour obtenir des autorisations de soins. Ce processus manuel, souvent rempli d’erreurs et d’exceptions, peut retarder la fourniture de soins aux patients.
Et si toutes les parties prenantes participaient activement avant de considérer le traitement réel ? C’est là que la gestion de l’utilisation (UM) entre en jeu. Fondamentalement, l’UM garantit que les patients reçoivent les soins appropriés, au bon moment, pendant la durée appropriée et dans le bon cadre.
Traditionnellement, les régimes d’assurance maladie ont utilisé l’UM pour gérer les coûts des soins de santé en évaluant au cas par cas l’adéquation des soins avant leur prestation. Sous le modèle de rémunération à l’acte qui était autrefois la norme de l’industrie, l’UM a principalement servi à réduire les coûts.
Aujourd’hui, les soins de santé se sont tournés vers des modèles axés sur la valeur, dans lesquels les prestataires de soins sont remboursés en fonction de la qualité des résultats cliniques, et non seulement de la quantité de services fournis. Cette attention portée à la qualité amène les organisations de santé à considérer désormais l’UM sous un angle plus holistique. De plus en plus, les payeurs et les prestataires utilisent l’UM non seulement pour gérer les coûts, mais aussi pour garantir des soins de qualité et gérer les risques.
C’est là que la gestion de l’utilisation pour le Health Cloud entre en jeu : il s’agit d’une combinaison de fonctionnalités qui rationalisent et numérisent chaque étape du processus d’UM.
Le cycle de vie de la gestion de l’utilisation
Les principales étapes de l’UM comprennent l’évaluation des besoins, la soumission de l’autorisation, la gestion de l’admission, l’examen clinique et la prise de décision et la communication. Ces étapes travaillent ensemble pour garantir la prestation de soins de qualité aux membres.
Ce tableau présente l’objectif de chaque étape.
En suivant ces étapes, les organisations de soins de santé veillent à ce que les services médicaux soient examinés de manière cohérente et fondée sur des preuves. Cela aide à optimiser les soins aux patients tout en maîtrisant les coûts.
Comment la gestion de l’utilisation résout les défis clés
Avec les étapes clés à l’esprit, examinons les défis courants de l’UM et comment le Health Cloud offre des outils spécifiques pour les résoudre.
Évaluation des besoins
Lorsqu’un patient consulte un prestataire de soins de santé, ce dernier doit mettre à jour les informations du patient dans un dossier de santé électronique (DSE). Il doit également vérifier les codes de service et de diagnostic par rapport aux politiques spécifiques du payeur, ce qui est un processus long et sujet aux erreurs. Les organisations de payeurs doivent ensuite consacrer des ressources considérables pour répondre à ces demandes.
La bibliothèque de processus OmniScript offre un flux guidé pour effectuer une évaluation des besoins, que les organisations peuvent personnaliser.
Les prestataires peuvent utiliser le connecteur EHR MuleSoft Direct for Health Cloud pour extraire directement les informations sur le patient et les informations cliniques, simplifiant ainsi considérablement la collecte d’informations.
À l’aide des outils de règles métier (BRE), les payeurs peuvent configurer des règles d’évaluation des besoins complexes pour automatiser davantage le processus. Ils peuvent étendre ces règles directement via l’API Connect ou en configurant un portail prestataire à l’aide de l’Expérience Cloud.
Soumission de l’autorisation
Généralement, le personnel des prestataires doit effectuer des demandes d’autorisation préalable (PA) par téléphone ou par télécopie, ou doit saisir manuellement les données du patient et cliniques dans le portail du régime d’assurance maladie.
Les flux guidés prêts à l’emploi permettent une soumission rapide, précise et numérique des demandes d’autorisation.
MuleSoft Direct for Health Cloud permet aux prestataires de récupérer facilement les informations sur le patient et les informations cliniques pour créer rapidement des demandes d’autorisation. Ensuite, les prestataires peuvent soumettre la demande électroniquement au format Da Vinci FHIR API, où elle peut être envoyée au point de terminaison FHIR du payeur via Mule Connector.
Les outils BRE permettent de définir des conditions d’approbation automatique pour les services prescrits. Cela conduit à une déviation de cas et réduit la charge de travail des administrateurs des centres d’appels et du personnel médical.
Gestion de l’admission
En raison de problèmes d’interopérabilité, les spécialistes de l’admission doivent saisir manuellement les demandes dans l’application d’UM, puis les examiner et les acheminer pour un examen clinique. Toute erreur dans la demande ou la saisie des données peut entraîner des retards et mettre la demande en attente.
Le spécialiste est également responsable de la vérification de l’éligibilité et des avantages, tout en veillant à ce que tous les documents nécessaires soient joints à la demande.
L’approche basée sur les normes de Health Cloud et les outils d’intégration facilitent l’alignement des demandes d’autorisation directement avec le dossier de santé électronique (EHR). Les API Healthcare Salesforce prêtes à l’emploi facilitent l’admission des PA au format Da Vinci FHIR R4.
Les spécialistes de l’admission peuvent utiliser les outils d’automatisation intelligente des documents (IDA) pour traiter les demandes de PA par télécopie. Et les listes de vérification des documents garantissent que tous les documents requis sont reçus avec la demande initiale.
Les outils de routage OmniChannel facilitent la configuration des règles pour attribuer automatiquement les cas à la ressource clinique appropriée. Le routage basé sur les files d’attente (QBR) garantit que les demandes d’autorisation arrivent dans la bonne file d’attente, tandis que le routage basé sur les compétences (SBR) achemine la demande vers le spécialiste avec les compétences et la capacité requises.
Examen clinique
Les cliniciens de l’UM n’ont pas un moyen facile de visualiser les critères de nécessité médicale et doivent passer d’une application à l’autre pour recueillir les informations nécessaires. Les cliniciens doivent souvent demander des documents à l’appui auprès du prestataire, ce qui est un processus hors ligne nécessitant une coordination extensive.
Health Cloud permet l’intégration des critères de nécessité médicale, améliorant l’exactitude, la cohérence et l’efficacité des décisions des cliniciens.
Le tableau de bord My Care Requests offre un hub centralisé pour visualiser, hiérarchiser et agir sur toutes les demandes de soins actives.
Le flux guidé de l’infirmière d’UM permet aux infirmières d’UM de prendre des décisions éclairées sur les services demandés. À l’aide du flux, les infirmières peuvent référer le cas au directeur médical (MD) pour examen et demander des informations supplémentaires au prestataire si nécessaire.
Prise de décision et communication
Les directeurs médicaux ont du mal à accéder rapidement aux informations cliniques des patients pour mener leurs examens. Lorsqu’ils prennent une décision, les directeurs médicaux n’ont pas un moyen simple de communiquer un résumé complet et une recommandation.
La plateforme intégrée offre une vision globale complète pour un examen et une décision rapides. L’infirmière d’UM peut facilement transférer toute revue de PA au directeur médical, avec toutes les recommandations et autres informations clés regroupées en un seul endroit.
Le flux de travail du directeur médical donne une vue globale de l’ensemble du processus d’autorisation, avec des composants préconfigurés pour les détails du membre et du prestataire. Le flux de travail permet également aux directeurs d’ajouter des notes contextuelles pour les services demandés et autres documents.
Pour l’examen entre pairs (P2P), les infirmières d’UM peuvent planifier un examen et enregistrer toutes les notes d’interaction. À l’aide de Lightning Scheduler, les infirmières peuvent voir la disponibilité du MD en fonction de la configuration des ressources de Lightning Scheduler. Et lorsque leur examen planifié arrive, le MD peut enregistrer des informations sur l’interaction dans la même vue.
Outils supplémentaires
Toutes ces fonctionnalités ne sont qu’un petit échantillon des outils du Health Cloud qui permettent aux utilisateurs de mettre en place des processus de gestion de l’utilisation plus efficaces et plus performants.
Pour analyser et optimiser les opérations d’UM, Analytics CRM pour les soins de santé est disponible en tant que produit complémentaire. Il comprend des analyses UM et des capacités d’IA, qui fournissent aux organisations des données exploitables et des informations sur l’ensemble du cycle de vie de l’UM.
Pour aider les utilisateurs à configurer rapidement toutes ces fonctionnalités puissantes, Health Cloud propose Salesforce Easy, un flux de travail guidé qui offre une vue unifiée de toutes les étapes de configuration clés. Il garde une trace de toutes les étapes et permet aux utilisateurs de reprendre là où ils se sont arrêtés.
Comme vous pouvez le constater, Health Cloud équipe les utilisateurs d’une boîte à outils complète pour construire des processus de gestion de l’utilisation efficaces et axés sur les données.
Une solution unifiée
En fin de compte, l’UM offre des avantages considérables tant pour les payeurs, les prestataires que pour les membres. Pour les payeurs, elle garantit des soins de santé rentables en examinant et en approuvant les traitements et services appropriés, et en minimisant les dépenses inutiles. Les prestataires bénéficient de l’UM grâce à des flux de travail rationalisés, une coordination améliorée des soins et une communication renforcée avec les payeurs. Cela permet d’optimiser l’allocation des ressources et d’augmenter l’efficacité. En même temps, les membres bénéficient de ce processus car il contribue à garantir qu’ils reçoivent les soins appropriés au bon moment, favorisant la sécurité des patients, réduisant les retards de traitement et améliorant les résultats globaux en matière de santé.
Health Cloud simplifie non seulement et optimise la coordination entre les différentes parties prenantes, mais il intègre également la gestion de l’utilisation, la gestion des soins et les processus de service client dans une seule solution.
L’admission d’autorisation commence par les flux de travail du service client du prestataire, qui lancent les processus cliniques de gestion de l’utilisation. Les demandes d’autorisation peuvent ensuite déclencher l’inscription au programme de gestion des soins. La solution de gestion des soins peut suivre les opportunités de planification des congés de l’UM et examiner les mises à jour des cas des membres actuellement engagés. Toutes ces solutions travaillent ensemble pour former un écosystème unifié.
En réunissant parfaitement tous ces processus complexes au sein d’une seule plateforme, les organisations de santé peuvent réduire les coûts opérationnels et, surtout, améliorer la santé des patients et la satisfaction des membres.
Dans cette unité, vous avez appris comment la gestion de l’utilisation offre une variété de fonctionnalités et de flux de travail pour aider les prestataires et les payeurs à naviguer dans l’ensemble du cycle de vie de l’UM. Dans l’unité suivante, découvrez comment Health Cloud permet aux prestataires de soumettre facilement des demandes d’autorisation.
Ressources
- Trailhead : Modèles de données Health Cloud pour les soins de santé
- Trailhead : OmniScripts
- Trailhead : Automatisation intelligente des documents pour Health Cloud
- Trailhead : Moteur de règles métier
- Salesforce Help : Gérer les demandes de soins avec la gestion de l’utilisation
