Lorsque vous envisagez de souscrire à une complémentaire santé, il est courant de voir des sigles compliqués dans les devis ou les contrats des mutuelles. Les comprendre peut parfois être un défi : BR, BRSS, MR, TM, PMSS… Qu’est-ce que cela signifie réellement ? Nous sommes là pour vous aider à décrypter ces acronymes et à comprendre leur signification.
BR, BRSS, MR, TM : les sigles de base pour les remboursements de la Sécurité sociale
Le tableau de garanties d’une complémentaire santé indique le niveau de remboursement proposé par votre mutuelle, en fonction de la prise en charge initiale de la Sécurité sociale :
BR ou BRSS (base de remboursement ou base de remboursement de la Sécurité sociale) : il s’agit du tarif réglementé fixé par la Sécurité sociale pour chaque acte médical ou médicament. Ce tarif sert de base pour le calcul du pourcentage de remboursement de la Sécurité sociale, qui peut varier de 30 % à 100 %. La mutuelle peut ensuite rembourser en complément, généralement basée sur la prise en charge initiale de la Sécurité sociale.
MR (montant remboursé par la Sécurité sociale) : il s’agit du montant réel remboursé par la Sécurité sociale pour un acte médical.
TM (ticket modérateur) : il représente la part qui n’est pas remboursée par la Sécurité sociale et qui reste donc à votre charge, sauf si vous avez une complémentaire santé. La complémentaire santé permet de couvrir cette partie du remboursement.
PMSS, FR, BR-MR mutuelle… : un aperçu des autres sigles utilisés
Voici quelques autres sigles fréquemment utilisés par les mutuelles :
FR (frais réels) : certains remboursements de votre mutuelle sont exprimés en fonction des frais réels que vous avez payés pour vos soins, et non pas sur la base de remboursement (BR) qui est généralement inférieure.
PMSS ou PSS (plafond mensuel de la Sécurité sociale ou plafond de la Sécurité sociale) : certains remboursements peuvent être exprimés en pourcentage du PMSS, en particulier dans les contrats de mutuelle d’entreprise. Le PMSS est fixé chaque année par le gouvernement et est actuellement de 3 428 € pour l’année 2020.
PLV (prix limite de vente) : il s’agit du prix plafond établi dans le cadre de la réforme “100 % santé”, qui limite les tarifs de certains services de santé.
BR-MR, FR-MR, Euros-MR, PLV-MR : ces sigles peuvent indiquer le niveau de remboursement proposé par votre mutuelle, en fonction de différents critères (base de remboursement de la Sécurité sociale, frais réels, montant en euros correspondant à un forfait, ou prix limite de vente). Par exemple, un sigle “100 % BR-MR” indique que le remboursement se fera à hauteur de 100 % de la base de remboursement, déduction faite du montant remboursé par la Sécurité sociale.
Exemples concrets pour mieux comprendre les calculs de remboursement
Pour mieux comprendre les différentes notions, voici quelques exemples :
Exemple 1 : une consultation chez un médecin généraliste sans dépassement d’honoraires (tarif à 23 €). La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 23 €, et la prise en charge de la Sécurité sociale est de 70 % pour cet acte médical. Le montant réel remboursé par la Sécurité sociale sera donc de 23 € x 0,70 = 16,10 €, auquel vous devez déduire 1 € de participation forfaitaire. Le montant remboursé par la Sécurité sociale (MR) sera alors de 15,10 €, et le ticket modérateur (TM) sera de 6,90 €.
Exemple 2 : le calcul du remboursement d’une consultation avec dépassement d’honoraires (tarif de 40 €) par deux mutuelles avec des niveaux de prise en charge différents (100 % BRSS et 200 % BR). Dans le cas de la mutuelle qui rembourse à 100 %, elle prendra en charge l’intégralité du ticket modérateur, soit 6,90 €. Vous devrez donc payer 16,20 € (40 € – 16,10 € – 6,90 €), auxquels s’ajoute 1 € de participation forfaitaire. En revanche, dans le cas de la mutuelle qui rembourse à 200 %, elle prendra en charge jusqu’à deux fois le tarif conventionné de la Sécurité sociale, soit jusqu’à 45 € (23 € x 200 % – 1 € de participation forfaitaire). Dans ce cas, le montant total de votre avance vous sera remboursé, à l’exception de la participation forfaitaire de 1 €. Il est important de noter qu’un remboursement de mutuelle ne peut jamais dépasser les frais réels engagés.
Exemple 3 : le calcul d’un remboursement basé sur le PMSS par une mutuelle. Si votre mutuelle indique un remboursement de 10 % du PMSS pour une nouvelle paire de lunettes, cela signifie qu’elle vous remboursera au maximum 342,80 € pour les frais engagés en 2020 (3 428 € x 10 %).
Maintenant, vous pouvez décrypter les sigles les plus couramment utilisés dans le domaine des complémentaires santé. Gardez à l’esprit que chaque mutuelle peut avoir ses propres spécificités en termes de remboursement, il est donc important de bien comprendre les termes utilisés dans le contrat de votre mutuelle pour choisir en toute connaissance de cause.
