La Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS 2023), également connue sous le nom de tarif de convention, est un élément clé pour déterminer le montant remboursé après un acte médical : qu’il s’agisse d’une visite chez le médecin traitant, de frais pharmaceutiques, d’une hospitalisation, de soins dentaires ou encore de frais optiques. Bien comprendre ce concept vous aidera à choisir la mutuelle santé qui répond le mieux à vos besoins.
Qu’est-ce que la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale ?
La Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) est un tarif fixé par la Sécurité Sociale, qui sert de référence pour votre remboursement. Selon les actes médicaux, vous pouvez percevoir un pourcentage variable de la BRSS, allant de 30% à 100% (taux de remboursement). Pour bénéficier du meilleur taux de remboursement, il est important de respecter le parcours de soins coordonnés et de déclarer un médecin traitant.
Les règles de remboursement de l’Assurance Maladie
Les tarifs appliqués par les médecins et la base de remboursement fixée par l’Assurance Maladie dépendent de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’activité (secteur 1 ou 2) :
- Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif défini par convention avec l’Assurance Maladie. Dans ce cas, le praticien s’engage à ne pas dépasser le tarif de base prévu par l’Assurance Maladie, sauf demande particulière de votre part. Les dépassements exceptionnels liés à une demande spécifique ne sont pas remboursés.
- Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres et peut donc appliquer des dépassements d’honoraires, bien qu’ils ne soient pas remboursés par l’Assurance Maladie.
- Le médecin conventionné adhérant à l’Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) pratique des dépassements modérés. En adhérant à l’OPTAM, le médecin s’engage à maîtriser ses honoraires pour favoriser l’accès aux soins pour les patients. De plus, l’Assurance Maladie rembourse sur la base tarifaire du secteur 1, qui est plus élevée que celle d’un médecin de secteur 2. Pour savoir quel secteur concerne votre médecin, consultez l’annuaire santé de l’Assurance Maladie sur ameli.fr.
Exemples de BRSS et de taux de remboursement selon les disciplines
Que ce soit pour des consultations, des lunettes, des soins dentaires ou une hospitalisation, il est important de comprendre comment vous serez remboursé. C’est en réalité assez simple ! Le remboursement sera égal à la base de remboursement (BRSS) multipliée par le taux de remboursement, moins la participation forfaitaire. Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1, la BRSS est fixée à 25 euros. La Sécurité Sociale rembourse 70% de cette somme, soit 17,50 euros, auxquels il faut retrancher 1 euro de participation forfaitaire.
Tableau de remboursement des honoraires de consultations chez le médecin et auxiliaires médicaux pris en charge par l’Assurance Maladie
| Praticien | BRSS | Taux de remboursement | Prise en charge théorique SS | Participation forfaitaire (à votre charge) | Montant remboursé SS |
|---|---|---|---|---|---|
| Médecin Généraliste secteur 1 | 25€ | 70% | 17,50€ | 1€ | 16,50€ |
| Médecin de secteur 2 Optam | 30€ | 70% | 21€ | 1€ | 20€ |
| Chirurgien dentiste | 23€ | 70% | 16,10€ | 0€ | 16,10€ |
| Gynécologue secteur 1 ou Optam | 30€ | 70% | 21€ | 1€ | 20€ |
| Gynécologue secteur 2 | 23€ | 70% | 16,10€ | 1€ | 15,10€ |
| Psychiatre secteur 1 ou Optam | 46,70€ | 70% | 32,96€ | 1€ | 31,69€ |
| Psychiatre secteur 2 | 39€ | 70% | 27,30€ | 1€ | 26,30€ |
| Cardiologue secteur 1 ou Optam | 51,00€ | 70% | 35,70€ | 1€ | 34,70€ |
| Cardiologue secteur 2 | 48€ | 70% | 33,41€ | 1€ | 32,41€ |
| Ophtalmologue secteur 1 ou Optam | 30,00€ | 70% | 21,00€ | 1,00€ | 20,00€ |
| Ophtalmologue Secteur 2 | 23€ | 70% | 16,10€ | 1€ | 15,10€ |
| Auxiliaires médicaux | 16,13€ | 60% | 9,68€ | 0,50€ | 9,18€ |
| Équipement optique | |||||
| Monture | 3€ | 60% | 1,70€ | 0€ | 1,70€ |
| Verre simple | 6,25€ | 60% | 3,75€ | 0€ | 3,75€ |
| Soin dentaire | |||||
| Prothèse (couronne) | 108€ | 70% | 75,25€ | 0€ | 75,25€ |
| Détartrage | 28,92€ | 70% | 20,24€ | 0€ | 20,24€ |
| Orthodontie | |||||
| Traitement par semestre (6 semaines max) | 194€ | 100% | 193,50€ | 0€ | 193,50€ |
Que signifie 100 – 200% de BRSS ?
La Base de Remboursement de la Sécurité Sociale sert de référence aux mutuelles santé pour fixer leurs remboursements. Les mutuelles se réfèrent à cette base pour les dépenses liées à l’hospitalisation, à la pharmacie et aux consultations médicales. Pour certaines dépenses dentaires et optiques, elles établissent généralement leur remboursement en euros plutôt qu’en pourcentage de la BRSS.
Exemple pour une mutuelle qui rembourse 200% de la BRSS
Prenons l’exemple d’une mutuelle qui rembourse à hauteur de 200% de la BRSS pour une consultation chez un médecin généraliste conventionné en secteur 1. Cela signifie qu’elle rembourse vos dépenses jusqu’à un plafond équivalent à 200% de la BRSS, en déduisant le montant déjà versé par la Sécurité Sociale.
- Pour une consultation chez un médecin généraliste dont la base de remboursement est de 25€ :
200% x 25€ = 50€
Ainsi, avec une prise en charge à 200%, vous pouvez être remboursé jusqu’à 50€ pour cette consultation (Sécurité Sociale + mutuelle), sans aucun reste à charge.
Autre exemple avec la consultation d’un chirurgien dentiste dont le tarif de convention (BRSS) est fixé à 23€ et un taux de remboursement de 70%. Votre complémentaire santé à 200% vous remboursera jusqu’à 200% x 23€, soit 46€ pour cette consultation. Si votre dentiste facture moins de 46€ pour la consultation, vous n’aurez aucun reste à charge. Si, en revanche, votre dentiste facture 50€ pour la consultation, il vous restera 4€ à votre charge. Une prise en charge à 200% par votre complémentaire santé vous permet donc de compenser les éventuels dépassements d’honoraires du praticien.
- BRSS 23€
- Taux de remboursement 70%
- Remboursement SS = 23 x 70% = 16,10€
- Remboursement Sécurité Sociale + mutuelle : 200% soit 46€ au total
- Complémentaire santé : 46€ – 16,10€ = 29,90€
- Reste à charge : 4€
Si vous consultez fréquemment des praticiens dont les tarifs sont plus élevés que la base fixée par la Sécurité Sociale, il peut être intéressant de souscrire à une complémentaire santé qui rembourse au-delà de 100% (pour les consultations de spécialistes, les prothèses dentaires, etc.).
Qu’est-ce que le reste à charge zéro ?
La réforme 100% santé, mise en place en 2021, vise à offrir à tous les Français un accès à des soins de qualité pris en charge à 100% dans les domaines de l’optique, des aides auditives et du dentaire. Le principe est simple : proposer un ensemble de prestations de soins définies (le panier de soins) répondant aux besoins de santé avec une garantie de qualité.
Cette offre est accessible à tous les Français adhérant à un contrat de complémentaire santé responsable. Elle est entièrement prise en charge à 100% par l’Assurance Maladie et les complémentaires santé, sans aucun reste à charge pour le patient.
Le panier 100% Santé Optique : Les opticiens doivent désormais proposer des lunettes 100% santé parmi un choix de 17 montures pour adultes (10 pour les enfants), en deux coloris, avec des verres antireflets, durcis et amincis, entièrement remboursés.
Le panier 100% Santé Dentaire : Depuis le 1er janvier 2021, plus de 50 types de prothèses dentaires fixes et amovibles sont proposées sans reste à charge (couronnes, bridges, dentiers…), avec des matériaux esthétiques adaptés à l’emplacement de la dent : couronnes céramo-métalliques ou en zircone pour les dents visibles, couronnes métalliques pour toutes les dents.
Le panier 100% Santé Audio : Les aides auditives sont réparties en deux catégories : les aides auditives de classe I composent l’offre 100% Santé, avec des prix de vente limités pour un reste à charge nul. Les aides auditives de classe II sont des dispositifs médicaux à prix libre, en dehors de l’offre 100% Santé.
Cette réforme du 100% Santé vise à limiter les dépenses dans ces trois domaines de santé. Néanmoins, il est possible de sélectionner une autre paire de lunettes ou un appareil auditif différent, qui ne sera pas pris en charge à 100%.
