Bien choisir sa complémentaire santé sur un comparateur de mutuelle nécessite de comprendre comment les remboursements sont calculés. Cela vous permettra de savoir si la formule que vous avez sélectionnée réduira au maximum votre reste à charge. Vous ne savez pas comment calculer le remboursement de votre mutuelle ? Lisez ce guide !
Bien comprendre le remboursement de la Sécurité sociale
Avant toute chose, pour calculer le remboursement de votre mutuelle santé, il est important de comprendre comment la Sécurité sociale prend en charge vos dépenses de santé.
La Sécurité sociale utilise la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) pour définir le niveau de remboursement. C’est sur cette base que vous serez remboursé.
Par exemple, si vous consultez un médecin conventionné de secteur 1 qui facture 25 €, la Sécurité sociale remboursera 70 % de ce tarif, moins 1 € de franchise. Vous obtiendrez donc un remboursement de 16,50 €. Votre reste à charge, c’est-à-dire la partie non remboursée, sera de 8,50 € (25 € – 16,50 €). On appelle cela le ticket modérateur.
Si votre médecin est conventionné de secteur 2 et adhère à l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), il facturera des dépassements d’honoraires de manière raisonnée, mais en facturera tout de même. Dans ce cas, la Sécurité sociale se basera toujours sur la BRSS, soit 25 €, et ne remboursera pas davantage. Vous obtiendrez donc également un remboursement de 16,50 €. Votre reste à charge sera de 13,50 €.
Il est important de noter que les tarifs des professionnels de santé varient en fonction de leur conventionnement. Les médecins conventionnés de secteur 1 s’engagent à respecter les tarifs définis par l’Assurance maladie, tandis que les médecins conventionnés de secteur 2 sont autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires. Ils peuvent adhérer à l’OPTAM pour limiter ces dépassements.
Les trois méthodes de calcul du remboursement de votre mutuelle
Votre mutuelle intervient pour améliorer les remboursements des frais médicaux peu ou pas remboursés par la Sécurité sociale, tels que les dépassements d’honoraires, les lunettes, les frais d’optique, le dentiste, les soins dentaires, l’hospitalisation, etc.
Le calcul du remboursement de votre mutuelle santé peut se baser sur trois méthodes: en pourcentage, forfaitaire ou à frais réels.
Le calcul du remboursement de la mutuelle en pourcentage
Lorsque vous utilisez un comparateur de mutuelle santé, vous obtenez des devis indiquant un pourcentage de remboursement. Par exemple, la mutuelle vous rembourse X % du tarif conventionné. Le calcul du remboursement de la mutuelle santé est basé sur ce pourcentage, lui-même basé sur la BRSS.
Le calcul est le suivant: BR × % de remboursement – 1€ de franchise = remboursement maximal.
Par exemple, si vous consultez un médecin facturant 40 €, avec une consultation remboursée sur la base de 25 € et une garantie à 150%, vous obtiendrez un remboursement de 25 € × 150% – 1€ de franchise, soit 36,50 €.
Il est important de noter que le montant total du remboursement de votre mutuelle ne pourra jamais dépasser le montant de la facture réglée. Si le remboursement possible est supérieur à la somme dépensée, votre mutuelle vous remboursera uniquement la différence entre le montant payé et le remboursement de la Sécurité sociale.
Le remboursement forfaitaire
Certaines dépenses, comme l’optique, sont prises en charge par la mutuelle sous forme de forfait. Ce type de remboursement est utilisé pour assurer une meilleure lisibilité. Ici, la prise en charge de la Sécurité sociale est si faible qu’un pourcentage conséquent serait nécessaire. Avec le remboursement au forfait, vous n’avez quasiment pas de calcul à faire.
Par exemple, si vous devez acheter une nouvelle paire de lunettes d’une valeur totale de 300 €, l’Assurance Maladie ne remboursera que quelques centimes. Pour calculer le remboursement de votre mutuelle, il vous suffit d’ajouter le forfait prévu par votre contrat de complémentaire santé.
Le remboursement forfaitaire s’applique également pour tous les soins non pris en charge par la Sécurité sociale, tels que les médecines douces. Par exemple, si votre mutuelle prévoit une prise en charge à hauteur de 30 € par séance chez un ostéopathe, votre reste à charge sera de 25 € pour une consultation facturée 55 €. Au-delà de trois consultations par an, les 55 € seront entièrement à votre charge.
Il en va de même pour une hospitalisation, où la chambre particulière n’est pas remboursée par la Sécurité sociale. Selon le niveau de garantie souscrit, vous pouvez obtenir un remboursement de 20 €, 40 €, 60 € ou plus.
Le remboursement de mutuelle aux frais réels
Avec les frais réels, vous n’avez pas besoin de faire de calcul de remboursement de votre mutuelle. La prise en charge de votre dépense de santé est intégrale, car il s’agit d’une mutuelle haut de gamme sans plafond. Quel que soit le montant du remboursement de la Sécurité sociale, la mutuelle vient compléter celui-ci en fonction du coût réel de la dépense, supprimant tout reste à charge. Que vous payiez 60 € de consultation chez le dentiste ou 300 € de frais d’optique pour vos lunettes, vous êtes entièrement remboursé du ticket modérateur par votre complémentaire santé.
Ce type de remboursement concerne les contrats de mutuelle haut de gamme, avec un montant de cotisation plus élevé que pour une complémentaire santé classique. Si vous consultez régulièrement des médecins de secteur 2 hors convention OPTAM ou assumez des dépenses mal prises en charge par la Sécurité sociale, le remboursement aux frais réels est idéal.
Comment être bien remboursé par votre mutuelle ?
Le calcul du remboursement de votre mutuelle est déterminé par le niveau de garanties de votre contrat. Plus le niveau de garanties est élevé, plus votre reste à charge diminue. Naturellement, la cotisation est plus élevée. Cependant, grâce au comparateur de mutuelle santé, il est désormais possible de trouver le meilleur rapport qualité/prix pour votre mutuelle.
Comparer vous permet d’obtenir différents devis et de découvrir à la fois les tarifs des mutuelles et les garanties proposées. Pour déterminer la protection dont vous avez besoin, faites un comparatif en fonction de vos habitudes en matière de dépenses.
FAQ sur le calcul du remboursement de la mutuelle
C’est quoi « 100% BR » ?
La BR est la base de remboursement de la Sécurité sociale. Un remboursement de 100% sur la BR n’implique pas un remboursement intégral du reste à charge. Vous serez remboursé à 100% sur le tarif conventionné. Par exemple, sur une consultation d’un médecin conventionné de secteur 1 facturée 25 €, la Sécurité sociale vous remboursera 70% de ce montant, et votre mutuelle santé remboursera les 30% restants pour atteindre 100% du tarif conventionné. Si le médecin pratique des dépassements d’honoraires, ceux-ci resteront à votre charge.
Comment calculer 300% de la BR ?
Une mutuelle haut de gamme proposant des prises en charge à 300% vous remboursera 300% du tarif conventionné. Le calcul est le même : BR × 300% de remboursement – 1€ de franchise = remboursement maximal. Par exemple, pour une couronne dentaire facturée 500€, la Sécurité sociale en prend en charge 70% du tarif de convention, soit 84€. Votre mutuelle vous remboursera jusqu’à 300% du tarif de convention, soit 360€, en déduisant les 84€ de l’Assurance maladie. Vous serez donc remboursé de 84€ par la Sécurité sociale et de 276€ par la mutuelle, dans la limite du montant réellement payé.
Comment calculer 150% de la BR ?
Le calcul est le même pour un remboursement de 150% sur la base de remboursement de la Sécurité sociale : multipliez le tarif conventionné par 150%. Par exemple, sur une consultation de médecin conventionné à 25€, vous serez remboursé à 70% par la Sécurité sociale et à 80% par la mutuelle pour atteindre 150%. Vous obtiendrez donc 17,50€ de la Sécurité sociale (25 × 70%), moins 1€ de participation forfaitaire, et auriez droit à 37,50€ (25 × 150%) de la mutuelle, dans la limite du montant réellement payé.
