La mutuelle santé, également connue sous le nom de complémentaire santé, est une garantie souscrite par les Français afin de compléter les remboursements de la Sécurité sociale. Elle joue un rôle essentiel dans le remboursement intégral des dépenses de santé. En effet, la Sécurité sociale ne couvre qu’une partie des frais, et ce pourcentage varie en fonction de la nature des prestations. Par exemple, le remboursement ne sera pas le même si vous consultez un médecin généraliste ou si vous prenez des médicaments. Dans le premier cas, la Sécurité sociale rembourse 75% du tarif conventionné, tandis que dans le second cas, elle ne rembourse que 65% pour un médicament considéré comme ayant un service médical rendu majeur ou important (ce taux descend à 30% et 15% pour les médicaments ayant un service médical rendu modéré ou faible).
Pourquoi une Mutuelle Santé est-elle Utile ?
Comme nous l’avons compris, la Sécurité sociale ne rembourse qu’une partie des dépenses de santé, il est donc crucial de pouvoir compter sur une mutuelle complémentaire pour être remboursé intégralement (ou presque, compte tenu des franchises en place). Bien qu’une mutuelle ne soit pas essentielle pour la plupart des Français lorsqu’il s’agit de consulter un médecin généraliste en raison du faible reste à charge, elle devient indispensable lorsqu’il s’agit de soins dentaires ou d’optique. En effet, ces actes sont particulièrement mal remboursés par la Sécurité sociale.
Par exemple, la base de remboursement d’un verre correcteur varie entre 2,29€ et 24,54€, et la Sécurité sociale ne prend en charge que 60% de ce montant. Lorsque vos dépenses atteignent plusieurs centaines d’euros, la mutuelle santé devient essentielle. Il en va de même lorsque vous avez besoin de soins dentaires tels que la pose d’une couronne ou d’une dent sur pivot.
De plus, la mutuelle prend en charge progressivement des dépenses non remboursées par la Sécurité sociale. Selon votre contrat, vous pourrez ainsi vous faire rembourser des séances d’ostéopathie, d’acupuncture, etc. Ne pas disposer d’une mutuelle santé, c’est donc prendre le risque de faire face à des dépenses importantes ou de devoir renoncer à certains soins.
Une Mutuelle Santé Obligatoire pour les Salariés
Parce que tous les Français ne bénéficiaient pas d’une mutuelle santé, il a été décidé de la rendre obligatoire en entreprise à partir du 1er janvier 2016. À cette date, chaque employeur a dû proposer un contrat collectif à chacun de ses employés. L’entreprise doit cotiser a minima, le reste étant prélevé sur le salaire. L’employeur choisit librement l’assureur, mais est contraint de financer au moins 50% du montant de la mutuelle collective, et peut décider de financer davantage s’il le souhaite.
Le Panier de Soins Minimal
Si l’employeur choisit librement cette mutuelle obligatoire d’entreprise pour les salariés, il doit cependant respecter certaines règles concernant le panier de soins minimal. Les frais dentaires doivent être remboursés à hauteur de 125% du tarif conventionnel au minimum, et les frais d’optique doivent assurer une prise en charge minimale de 100€. La totalité du forfait journalier doit également être prise en charge, ainsi que l’intégralité du ticket modérateur sur les consultations, les actes et les prestations remboursables par l’assurance maladie.
Les Cas de Dispense d’Adhésion à la Mutuelle Collective
Pour un salarié, la mutuelle santé est obligatoire. Cependant, il est possible de refuser la couverture santé proposée par son employeur en répondant à certains critères. Les salariés déjà en poste avant le 1er janvier 2016 ont la possibilité de refuser la mutuelle collective de leur entreprise, mais ils doivent être en mesure de prouver qu’ils disposent d’une garantie. Certains salariés ont plusieurs employeurs et s’ils ont déjà souscrit une complémentaire santé chez l’un d’entre eux, ils peuvent refuser la proposition des autres.
Un autre cas courant est la couverture par le conjoint. De nombreuses entreprises proposent depuis longtemps des mutuelles santé familiales qui prennent en charge le conjoint et les enfants. Si vous êtes déjà couvert par la mutuelle de votre conjoint, vous pouvez donc refuser la mutuelle collective de votre entreprise. Il vous faudra bien évidemment prouver que vous disposez déjà d’une mutuelle santé.
Les employés bénéficiant de la CMU (couverture maladie universelle) ou de l’ACS (aide pour une complémentaire santé) ne sont pas non plus contraints de souscrire à la mutuelle de leur employeur. Les personnes en CDD de moins de 3 mois, les personnes en CDD de plus de 12 mois si cela est indiqué dans l’acte fondateur de la mutuelle, ainsi que les salariés relevant du régime Alsace-Moselle, peuvent également refuser la mutuelle santé de leur entreprise.
Aucune Obligation de Couverture Santé pour les Indépendants
Vous l’avez constaté, la mutuelle santé en France est obligatoire, mais pas pour tout le monde. Les indépendants ne sont en rien obligés de souscrire une telle garantie. Cependant, ils bénéficient d’un régime spécifique qui les incite à souscrire une complémentaire santé. En effet, grâce à la Loi Madelin, les entrepreneurs peuvent disposer d’une mutuelle santé adaptée à leurs besoins et déduire son coût du bénéfice imposable de leur entreprise. Ainsi, ils peuvent se protéger tout en réduisant leurs charges professionnelles et leur impôt sur le revenu. Pour trouver la meilleure garantie, il est nécessaire de comparer les prix des mutuelles proposées par rapport aux remboursements et de s’assurer que cette prestation est éligible au cadre de la loi Madelin.
