La comparaison entre l’assurance maladie légale et privée met en évidence deux systèmes fondamentalement différents. Il est difficile de dire lequel est meilleur, chacun doit faire sa propre évaluation. Nous avons répertorié les principaux arguments en faveur et contre une assurance maladie privée.
Une médecine d’excellence et un traitement préférentiel
Un bon contrat d’assurance maladie privée (PKV) garantit l’accès à des soins médicaux de pointe. Il existe des tarifs qui couvrent les traitements auprès de spécialistes, dans des cliniques privées ou à l’étranger, avec les dernières méthodes de traitement. Les médecins préfèrent également les patients privés pour les rendez-vous, car ils gagnent plus d’argent pour le même traitement que pour les patients de l’assurance maladie légale.
Des prestations garanties
En PKV, vous pouvez choisir un tarif qui inclut des prestations qui vous sont personnellement importantes. Vous obtenez ainsi la protection que vous souhaitez ou pouvez vous permettre de payer. De plus, les prestations convenues dans votre contrat sont garanties. L’assurance ne peut pas les réduire. C’est différent de l’assurance maladie légale (GKV) où les prestations peuvent être réduites. Des exemples de réductions de prestations au cours des dernières années concernent les remboursements pour les lunettes ou les prothèses dentaires, qui ont été régulièrement diminués.
Cependant, vous devez être conscient d’une chose : l’avantage des prestations garanties en PKV ne s’applique que tant que vous pouvez vous permettre de payer la cotisation. Si vous ne pouvez plus payer votre tarif puissant – et probablement plus cher -, vous devez réfléchir. Vous pouvez éventuellement supprimer des prestations individuelles ou passer directement à un tarif de base ou standard – mais là, la portée des prestations peut changer, tout comme dans l’assurance maladie légale.
Avantageux pour les jeunes, coûteux pour les malades
Contrairement à l’assurance maladie légale, l’assurance maladie privée n’est pas un système solidaire. Chacun assume en grande partie son propre risque de tomber malade. C’est une bonne chose tant que vous êtes jeune et en bonne santé. Si le risque est faible, les cotisations sont faibles, souvent même plus basses que dans l’assurance maladie légale. Mais attention : les tarifs bon marché offrent souvent des prestations limitées. En cas de maladie, cela peut devenir un véritable piège financier. Il n’est pas facile de renforcer votre assurance, vous devez passer par un nouveau contrôle de santé.
Si vous avez déjà des antécédents médicaux, il peut être difficile et coûteux de rejoindre la PKV. Les assureurs privés peuvent refuser des clients, appliquer des suppléments de cotisation ou exclure certaines maladies de la couverture d’assurance si le risque leur semble trop élevé. L’assurance maladie légale, en revanche, doit accepter tout le monde.
La cotisation ne dépend pas du revenu
De plus, pour les jeunes et les personnes en bonne santé, les cotisations avantageuses ne durent généralement pas. Au fil des ans, les cotisations augmentent, notamment parce que les soins de santé deviennent plus chers. Entre 2013 et 2023, selon l’Association de l’assurance maladie privée, les cotisations ont augmenté en moyenne d’environ 2,8 % par an. Cela représente une augmentation totale d’environ 32 % pour cette période.
Bien que l’assurance mette de l’argent de côté à partir des cotisations payées pour contrebalancer cette augmentation, ces réserves ne sont destinées à couvrir que les coûts plus élevés qui surviennent lorsque vous devez consulter plus fréquemment un médecin en tant que personne âgée. Elles ne couvrent pas les coûts liés aux progrès médicaux et à l’inflation générale. C’est pourquoi les cotisations continuent d’augmenter pendant la phase de retraite. Il est donc préférable de prévoir dès le début une somme fixe par mois pour l’assurance maladie. Sinon, les cotisations peuvent devenir écrasantes si vous ne recevez qu’une petite retraite.
Cela nous amène à un inconvénient majeur de la couverture privée : tandis que les cotisations dans l’assurance maladie légale dépendent du montant du revenu, les cotisations dans la PKV dépendent des coûts. Il peut donc arriver que vous ne puissiez plus vous permettre de payer les cotisations au fil du temps. Une faible pension, le chômage ou une séparation d’un partenaire fonctionnaire entraînent souvent une augmentation soudaine du coût de l’assurance maladie privée.
Pas nécessairement meilleur que les caisses d’assurance légale dans tous les domaines
Ce qui surprend beaucoup : même les tarifs performants de la PKV ne garantissent pas une protection absolue. Bien qu’ils soient bien meilleurs que les caisses d’assurance légale dans de nombreux domaines, par exemple en ce qui concerne les honoraires des médecins, ils présentent parfois des lacunes en ce qui concerne la psychothérapie, la physiothérapie ou les cures, pour lesquelles les caisses d’assurance légale paient naturellement. Vous pouvez trouver une comparaison détaillée des prestations de l’assurance maladie légale et de la PKV dans notre guide de l’assurance maladie.
De plus, vous devez prendre en compte le fait qu’il n’y a pas de couverture familiale dans la PKV. Alors que dans l’assurance maladie légale, les enfants et le conjoint sont souvent inclus gratuitement, dans l’assurance privée, chacun doit être assuré individuellement et payer des cotisations. Les familles sont donc souvent moins chères dans l’assurance maladie légale.
Un engagement à vie envers une entreprise
Un autre inconvénient est que vous vous engagez presque irrévocablement envers une entreprise avec votre choix. Si une autre assurance offre de meilleures conditions au fil des ans, il n’est pas économiquement rentable de changer. La même chose s’applique si vous êtes mécontent de votre fournisseur et insatisfait de son service. Parce que lors d’un changement, vous ne pouvez emmener qu’une partie de vos réserves d’âge accumulées. Vous avez donc payé une cotisation plus élevée en vain pendant des années pour prévoir la vieillesse. Plus le contrat existe depuis longtemps, plus votre perte est élevée.
Si vous êtes insatisfait des prestations de votre assurance maladie privée, votre seule option est de passer à un autre tarif chez votre fournisseur actuel. Notre guide sur le changement de tarif explique comment procéder.
Les patients privés doivent avancer les frais
En tant que patient privé, vous devez d’abord payer la facture chez le médecin. Vous serez ensuite remboursé par votre assurance maladie. Un traitement hospitalier est toutefois facturé via une carte à puce, similairement à l’assurance maladie légale. Seulement les frais pour une consultation chez un médecin chef vous sont facturés directement.
Il peut y avoir des différends lors de la facturation. Parfois, les médecins facturent des traitements que l’assurance ne paie pas. Vous êtes donc responsable des coûts. Si vous souhaitez vous assurer de façon privée, vous devez donc être prêt à vous occuper des détails de votre contrat PKV et en discuter avec votre médecin à l’avance.
Les patients se disputent souvent avec leur assurance maladie sur la question de savoir si les factures des médecins sont trop élevées ou si les traitements étaient vraiment médicalement nécessaires. Ces deux sujets sont depuis des années en tête de liste des motifs de plainte auprès de l’ombudsman de la PKV. L’ombudsman agit en tant qu’organe de médiation pour les litiges avec l’assurance maladie privée. De nombreux cas de ce genre finissent devant les tribunaux, car l’ombudsman n’a réussi à trouver un accord que dans un cinquième des procédures de médiation en 2022. Une assurance protection juridique est utile en cas de procès.
