Le Selbstbehalt, ou franchise, est l’option la plus courante pour réduire les cotisations mensuelles de l’assurance maladie privée. Cela signifie que l’assuré doit payer lui-même les frais jusqu’à un certain montant convenu de franchise. Cependant, cela signifie également que les frais doivent être payés par l’assuré lui-même jusqu’à un certain montant convenu de franchise. Le montant de la franchise ne doit pas dépasser une limite de 5 000 euros pour les traitements hospitaliers et ambulatoires.
Mais que signifie exactement la franchise et comment affecte-t-elle les coûts de l’assurance maladie privée ? Dans l’article suivant, nous présentons des informations de base.
Aperçu rapide : Les points essentiels en un coup d’œil
- En optant pour une franchise, les assurés peuvent réduire leur cotisation à l’assurance maladie privée en prenant en charge un certain montant des frais médicaux.
- En règle générale, la franchise est convenue en tant que pourcentage ou montant absolu.
- Selon la législation, le montant maximum de la franchise ne doit pas dépasser 5 000 euros par an.
- En particulier pour les travailleurs indépendants et les professions libérales, le choix de la franchise est une option solide pour réduire la prime d’assurance maladie privée.
- Il convient de noter qu’à mesure que l’on vieillit, les dépenses pour les traitements médicaux sont plus fréquentes, ce qui fait augmenter les coûts personnels dans le cadre de la franchise.
Signification et fonctionnement de la franchise dans l’assurance maladie privée
La franchise peut généralement être choisie selon deux variantes. Une possibilité est que l’assuré assume un montant défini lors de la demande de traitement médical. Celui-ci est calculé sur une base annuelle et cumulé en conséquence. Par exemple, si une franchise de 500 euros est convenue, les dépenses jusqu’à ce montant doivent être payées par l’assuré lui-même avant de pouvoir demander un remboursement des frais.
Il existe également une franchise en pourcentage. Dans ce cas, l’assureur règle un certain pourcentage des factures présentées. Les pourcentages les plus courants sont de 10 %, 15 % ou 25 %. Cette variante est également liée à une limite maximale. Cela signifie que l’assureur additionne les dépenses effectuées pour la franchise et prend en charge le remboursement intégral au-delà d’un certain montant de contributions propres.
Il est intéressant de noter que toute personne intéressée par une assurance maladie privée devrait peser les avantages et les inconvénients avec l’aide d’un expert. En effet, bien que la franchise soit souvent considérée comme un risque financier, elle peut entraîner des économies de cotisation annuelles qui dépassent souvent le montant convenu en tant que quote-part.
Ainsi, si aucune visite chez le médecin n’est effectuée au cours de l’année, les assurés bénéficient de cotisations d’assurance maladie privée plus basses et n’ont pas non plus à financer de franchise pour leurs propres frais. En combinaison avec une option de remboursement des cotisations, cela permet d’économiser au maximum.
Variantes de la franchise et exemples de calcul
Lorsque vous choisissez une assurance maladie privée avec franchise, vous devez donc payer vos médicaments et vos visites chez le médecin vous-même. Jusqu’à un certain montant convenu, l’assureur ne prendra donc en charge aucun frais par la suite. L’avantage pour la compagnie d’assurance est que d’une part, ses propres dépenses sont réduites et d’autre part, les assurés sont incités à adopter un mode de vie plus sain.
Franchise absolue de 700 euros par an
Si un montant de franchise absolue de 750 euros par an est convenu entre l’assuré et l’assureur, cela signifie que les dépenses pour les soins médicaux doivent d’abord être payées par l’assuré lui-même jusqu’à ce montant. Ainsi, si vous consultez un médecin au début de l’année et que la facture s’élève à 400 euros, vous devez la payer vous-même.
Deux mois plus tard, si une autre facture médicale de 400 euros s’ajoute, il vous faudra encore payer 350 euros. En effet, la franchise de 750 euros est alors épuisée. Les 50 euros restants ainsi que tous les autres coûts de l’année seront ensuite entièrement couverts par les prestations convenues dans l’assurance maladie privée.
Franchise en pourcentage de 10 %, plafonnée à 500 euros par an
Dans cette variante, un remboursement de 90 % est effectué par l’assureur pour tous les types de traitements médicaux ambulatoires, hospitaliers et dentaires. Par conséquent, 10 % de chaque facture sont déduits en tant que participation propre de l’assuré. Si cette franchise est plafonnée à 500 euros par an, la personne assurée n’aura plus à craindre de frais supplémentaires pendant l’année d’assurance après sa participation propre.
Par exemple, si l’assuré reçoit une facture médicale de 400 euros et une facture dentaire de 1 500 euros, sa franchise s’élève à 190 euros (40 euros pour le traitement médical et 150 euros pour le traitement dentaire). L’assurance maladie privée remboursera alors 1 710 euros dans ce cas.
Franchise et prothèses dentaires
Si une franchise de 10 % est prévue pour le domaine dentaire, avec un montant maximum de 500 euros par an, et que l’assureur prend en charge tous les frais médicaux à 100 %, l’exemple est le suivant :
Si l’assuré reçoit une facture médicale de 400 euros et une facture dentaire de 1 500 euros, il lui reste une participation propre de 150 euros (150 euros pour le traitement dentaire et 0 euro pour le traitement médical). Le remboursement de l’assurance maladie privée s’élève à 1 750 euros dans ce cas.
Selon le législateur, le montant maximum annuel de la franchise ne doit cependant pas dépasser 5 000 euros. Ainsi, les assurés ne peuvent conclure que des contrats dans lesquels cette somme maximale de franchise n’est pas dépassée, que ce soit pour eux-mêmes ou pour les personnes qu’ils représentent légalement.
Attention : Outre les deux modèles mentionnés, il existe encore une forme spéciale de franchise. En effet, certaines conditions d’assurance prévoient une limitation des variantes d’équipement. Les appareils techniques sont remboursés uniquement dans leur version de base. Si l’assuré préfère des options plus coûteuses, il devra donc supporter lui-même les coûts supplémentaires.
Pour qui la franchise est-elle intéressante ?
La franchise dans l’assurance maladie privée peut être intéressante pour certains groupes professionnels, tandis que pour d’autres, elle peut ne pas être rentable, car leurs frais sont déjà pris en charge par l’employeur.
PKV avec franchise pour les travailleurs indépendants
La situation de départ pour les travailleurs indépendants et les professions libérales est que les dépenses pour leur assurance maladie privée doivent être payées par eux-mêmes. De plus, ces coûts ne peuvent être déductibles des impôts que jusqu’à un certain montant maximum (2 800 euros pour les dépenses totales de dépenses spéciales). Comme ce montant est aligné sur les prestations de base, similaires à celles de l’assurance maladie légale, les coûts d’une couverture d’assurance maladie privée plus performante sont donc plus élevés.
Les professions libérales et les travailleurs indépendants peuvent donc réduire leur prime mensuelle grâce à la franchise. Cependant, ils n’ont pas à renoncer à une couverture d’assurance plus étendue. Il est important de noter comment le montant de la cotisation a un impact fiscal. En effet, plus la franchise est élevée, plus les cotisations d’assurance sont faibles et donc la partie pouvant être déduite fiscalement.
Savoir si une franchise dans l’assurance maladie privée est rentable pour les travailleurs indépendants dépend de différents facteurs. Il s’agit notamment de l’âge, de l’état de santé et du mode de vie individuel. Les travailleurs indépendants qui sont souvent malades ou qui présentent un risque accru de développer des maladies graves pourraient bénéficier d’une franchise plus basse, car cela leur permettrait de payer une participation propre moins élevée.
En revanche, les travailleurs indépendants qui sont rarement malades et qui présentent un risque moins élevé de développer des maladies graves pourraient bénéficier d’une franchise plus élevée. En effet, dans ce cas, ils paieraient une prime moins élevée.
PKV avec franchise pour les employés
En revanche, les salariés qui sont assurés en privé bénéficient généralement moins de la franchise. Après tout, l’employeur verse une subvention mensuelle (subvention de l’employeur) à l’assurance maladie privée. En conséquence, en règle générale, la moitié de la prime à payer est prise en charge. Ainsi, une économie de cotisation supplémentaire grâce à la franchise profite à toutes les parties. Par conséquent, les employés assurés en privé renoncent à une partie de leur subvention à l’assurance maladie privée de la part de l’employeur.
Cependant, il ne participe évidemment pas à la participation propre convenue. Celle-ci est entièrement à la charge de l’employé lui-même. Dans le pire des cas, cela signifie que l’assuré avec une franchise élevée fait même une “affaire déficitaire”. Par conséquent, les salariés assurés en privé devraient examiner attentivement les économies réelles que leur apporte la franchise.
Du point de vue fiscal, il existe une différence par rapport aux travailleurs indépendants. Ces derniers peuvent déduire jusqu’à 2 800 euros de leur revenu imposable, tandis que les employés ne peuvent déduire que 1 900 euros. Cependant, même dans ce cas, la réduction de la contribution par le biais d’une franchise réduit cet effet de réduction d’impôt.
PKV avec franchise pour les fonctionnaires
En règle générale, les tarifs complémentaires à la Beihilfe dans l’assurance maladie privée pour les fonctionnaires ne prévoient pas de franchise. En effet, ces tarifs ne prévoient généralement qu’une part des coûts réels qui surviennent en dehors des prestations de l’employeur. Une participation propre n’est donc prévue que dans des cas exceptionnels.
Conclusion et évaluation
Les avantages et les inconvénients d’une franchise ne peuvent pas être appliqués de manière générale à chaque personne assurée. En effet, chaque assuré apporte des facteurs différents qui rendent la participation propre plus ou moins judicieuse. Cela inclut en particulier l’état de santé individuel, l’âge, mais aussi les prestations choisies.
Il est donc valable de dire que ceux qui n’ont pas besoin d’une aide médicale fréquente en raison d’une maladie ont de bonnes chances d’avoir une franchise convenue dans leur contrat d’assurance maladie qui leur convient. En effet, ils n’ont ni à craindre de coûts élevés pour les factures, ni à épuiser leur participation propre. Ils bénéficient ainsi de primes d’assurance maladie privée plus basses.
En revanche, une police d’assurance maladie complète avec franchise n’est généralement pas rentable pour :
- Les personnes âgées ou celles qui doivent consulter fréquemment un médecin en raison de maladies.
- En outre, la participation propre n’est souvent pas recommandée pour les employés assurés en privé, car les employeurs ne participent pas à celle-ci. De plus, la moitié des cotisations à l’assurance maladie privée est déjà subventionnée par l’employeur. Ainsi, une prime réduite n’a pas un impact aussi important que chez les travailleurs indépendants.
Le choix d’une franchise doit être soigneusement pesé. Il est donc utile de discuter des circonstances individuelles de manière indépendante et gratuite avec un expert. En fin de compte, l’objectif de la prise de décision est de garantir une couverture d’assurance maladie privée qui correspond aux prestations souhaitées et ne met pas la bourse à rude épreuve.
