L’assurance accidents du travail et maladies professionnelles est gérée par les caisses primaires d’assurance maladie en métropole et les caisses générales de sécurité sociale dans les départements d’outre-mer.
Définition
Une maladie est considérée comme “professionnelle” si elle est la conséquence de l’exposition prolongée à un risque lié à une activité professionnelle. Bien qu’il existe une liste des maladies professionnelles reconnues, il est possible de faire reconnaître une maladie professionnelle au cas par cas, même si elle ne figure pas dans cette liste.
Les travailleurs salariés ou assimilés bénéficient de la protection contre les risques professionnels dès leur embauche, sans délai de carence. Cette protection s’étend également à différentes catégories de personnes (élèves des établissements techniques, apprentis, stagiaires, participants à des actions d’insertion professionnelle, détenus exerçant un travail pénal, etc.).
Un accident du travail est celui qui survient pendant ou à l’occasion du travail. Il peut également inclure les accidents de trajet, c’est-à-dire les accidents survenant pendant le trajet entre le domicile et le lieu de travail, ainsi que pendant les pauses repas.
Formalités
En cas de maladie professionnelle, l’assuré doit remplir et transmettre à sa caisse primaire d’assurance maladie le formulaire de déclaration dans les 15 jours suivant le début de l’arrêt de travail éventuellement prescrit par un médecin.
En cas d’accident du travail, la victime doit informer son employeur dans les 24 heures. L’employeur doit ensuite déclarer l’accident à la caisse primaire d’assurance maladie dans les 48 heures. Il remettra également à son salarié une feuille d’accident qui lui permettra de bénéficier du tiers payant et de la gratuité des soins, dans la limite des tarifs conventionnels.
Réparation
Une période d’incapacité temporaire (totale ou partielle) débute immédiatement après l’accident ou la constatation de la maladie. Cette période prend fin lorsque la victime guérit ou que les lésions sont consolidées. Les prestations de l’assurance accidents du travail sont versées à la victime sans condition d’immatriculation ou de durée d’activité préalable.
Prestations dues en cas d’incapacité temporaire
Prise en charge des soins
Les prestations en nature de l’assurance accident du travail sont fournies à la victime dans les mêmes conditions que celles de l’assurance maladie. Toutefois, les soins médicaux, chirurgicaux et pharmaceutiques sont pris en charge à 100 %. En cas d’hospitalisation, aucun forfait journalier n’est à payer et la victime est exonérée du paiement forfaitaire de 24 € pour les actes lourds. Certaines prestations, telles que les prothèses dentaires et les appareillages, sont prises en charge à 150 %.
L’assuré n’a pas à avancer les frais grâce au système du tiers payant : la caisse d’affiliation règle directement les sommes dues aux praticiens, auxiliaires médicaux et établissements de soins.
Prestations en espèces
Indemnités journalières
- Le jour de l’accident, la victime reçoit son salaire de la part de son employeur.
- Pendant les 28 premiers jours suivant l’arrêt de travail, la victime a droit à une indemnité journalière équivalente à 60 % de son salaire journalier (calculé sur la base du salaire du mois civil précédent divisé par 30,42). Cette indemnité ne peut pas dépasser 220,14 € par jour.
- À partir du 29e jour d’arrêt, l’indemnité est portée à 80 % du salaire journalier (dans la limite de 293,51 € maximum par jour), sans condition d’enfant à charge comme c’est le cas pour l’assurance maladie.
- Au-delà de 3 mois d’arrêt de travail, l’indemnité peut être revalorisée en cas d’augmentation générale des salaires.
Dans tous les cas, l’indemnité ne peut pas dépasser le salaire journalier net.
Indemnités temporaires d’inaptitude
L’assuré déclaré inapte suite à une maladie professionnelle peut bénéficier d’une indemnité temporaire d’inaptitude pendant une durée maximale d’un mois à compter de la date de délivrance de l’avis d’inaptitude, à condition de remplir les critères d’attribution et de ne percevoir aucune rémunération pendant cette période.
Le montant de l’indemnité est égal au montant de la dernière indemnité journalière accident du travail – maladie professionnelle (AT-MP) versée pendant l’arrêt de travail lié à la maladie professionnelle ayant entraîné l’inaptitude.
La durée de versement de l’indemnité, qui est normalement d’un mois, peut être réduite dans deux situations :
- L’assuré perçoit une rémunération pendant la période de versement de l’indemnité temporaire d’inaptitude.
- Une proposition de reclassement ou un licenciement intervient en moins d’un mois.
Prestations dues en cas d’incapacité permanente : les rentes
Lors de la consolidation, le médecin conseil de l’Assurance maladie examine l’assuré et lui attribue, si les séquelles le justifient, un taux d’incapacité permanente basé sur des critères et des barèmes spécifiques.
Un taux d’incapacité inférieur à 10 % ouvre droit à une indemnité en capital versée en une seule fois. Le montant de cette indemnité forfaitaire est fixé par décret et dépend du taux d’incapacité (de 1 % à 9 %). Par exemple, pour un taux d’incapacité de 1 %, le montant de l’indemnité est de 450,81 €.
Si le taux d’incapacité est égal ou supérieur à 10 %, l’assuré perçoit une rente d’incapacité permanente. Cette rente est versée chaque mois (pour un taux d’incapacité supérieur ou égal à 50 %) ou chaque trimestre (pour un taux d’incapacité compris entre 10 % et 50 %).
Rente due à la victime
Le montant de la rente est calculé en fonction du taux d’incapacité permanente de la victime et du montant de son salaire antérieur. La rente est viagère, c’est-à-dire qu’elle est versée jusqu’au décès de la victime.
Le taux d’incapacité permanente est déterminé en recherchant d’abord le taux d’incapacité réelle, qui est ensuite corrigé. Le taux d’incapacité réelle est basé sur plusieurs éléments tels que les résultats d’expertise, le barème officiel, l’état général de la victime, son âge, ses capacités physiques et mentales, ses aptitudes et qualifications professionnelles.
Le salaire annuel minimum pris en compte pour le calcul d’une rente avec un taux d’incapacité d’au moins 10 % est de 20 049,09 €. Jusqu’à deux fois ce salaire, le salaire de la victime est entièrement pris en compte. Au-delà de deux fois ce salaire, sans dépasser huit fois ce salaire, une fraction du salaire annuel de la victime est prise en compte pour un tiers.
La rente d’incapacité permanente peut être complétée par la prestation complémentaire pour recours à tierce personne (PCRTP) si la victime présente une incapacité permanente d’au moins 80 % et est incapable d’accomplir seule au moins trois actes ordinaires de la vie quotidienne. Le montant de la PCRTP varie en fonction du besoin d’assistance, déterminé par le service médical de la caisse débitrice de la rente. Il existe trois montants forfaitaires en fonction du nombre d’actes que la victime ne peut pas accomplir seule.
Rentes dues aux survivants
Lorsque l’accident ou la maladie professionnelle entraîne le décès de la victime, certains ayants droit peuvent prétendre à une rente de survivants.
Le conjoint, le concubin ou la personne liée à la victime par un pacte civil de solidarité peut prétendre à une rente égale à 40 % du salaire de la victime. Si l’intéressé a plus de 55 ans ou présente une incapacité de travail d’au moins 50 %, le montant de la rente viagère est porté à 60 % du salaire annuel de l’assuré décédé. En revanche, en cas de divorce, de séparation de corps ou de rupture du Pacs, si le défunt devait verser une pension alimentaire ou une aide financière, ou s’il vivait avec un nouvel époux, partenaire pacsé ou concubin, le montant de la rente est réduit de 20 %.
Les enfants légitimes ou adoptés âgés de moins de 20 ans peuvent prétendre à une rente de 25 % du salaire annuel de la victime pour chacun des deux premiers enfants, et de 20 % par enfant au-delà de deux. En cas d’orphelinage, le taux de la rente est de 30 % lorsque l’enfant est orphelin de père et de mère.
Les ascendants peuvent également prétendre à une rente, à condition qu’ils soient en mesure de bénéficier d’une pension alimentaire si la victime n’avait ni conjoint ni enfant. La rente est fixée à 10 % du salaire annuel de la victime, sans que la somme des rentes pour l’ensemble des ascendants puisse dépasser 30 %.
La somme des rentes dues aux survivants ne peut dépasser 85 % du salaire annuel de la victime. Si nécessaire, le montant de chaque rente versée sera réduit proportionnellement.
