Dans nos précédents articles, nous avons parlé des avantages de la chirurgie guidée ainsi que du cahier des charges du guide chirurgical par impression 3D. Aujourd’hui nous allons aborder le sujet des différents types de guides disponibles actuellement.
Quels sont les différents types de guides chirurgicaux ?Il existe aujourd’hui trois sortes de guides chirurgicaux : Les guides chirurgicaux à appui dentaire, les guides à appui muqueux (reposant directement sur les muqueuses pour des édentements importants, voire complets), et les guides à appui osseux (s’appuyant sur l’os de la mâchoire en question). Le type d’appui est conditionné par le type d’édentement : partiel (encastré ou terminal/ postérieur) ou total.Mais il est également possible de classer les guides en fonction du système de guidage des forets à travers le guide. On distingue alors des guides à manchon pilote, des guides à manchon dans manchon et des guides à trousse de chirurgie spécifique.
Classification 1 : Les guides chirurgicaux selon les tissus d’appui
Guide chirurgical à appui dentaire :
Ce guide comme son nom l’indique a pour appui les dents résiduelles qui bordent l’édentement.Les IndicationsCe guide est indiqué dans les cas d’édentement partiel antérieur ou postérieur encastré et particulièrement pour les édentements unitaires antérieurs. Il est aussi indiqué dans les édentements terminaux ou distaux, mais la zone édentée doit être inférieure à 30mm.Il permet d’effectuer des chirurgies avec ou sans lambeau.
Les CaractéristiquesC’est le guide le plus facile à réaliser, le plus simple à mettre en place et à manipuler. Il est également le plus précis de tous les guides chirurgicaux, surtout quand il s’agit d’un édentement encastré. Les dents sont indéformables, le guide chirurgical qui s’encastre dessus doit être le plus précis possible et ne doit subir aucune approximation.Pour ce type de guide, il est nécessaire de passer par un modèle en plâtre ou par une empreinte à partir de laquelle on va générer un fichier stl pour la superposition aux informations obtenues grâce à l’examen radiographique.
Stabilité et précisionLe guide doit être maintenu au contact des dents tout au long de la chirurgie de façon ferme. Toutefois une pression trop exagérée pourrait déformer le ligament alvéolo-dentaire des dents d’appuis qui risquent alors de s’enfoncer.Cela pourrait par conséquent compromettre la précision du transfert des points de repère et donc celle du forage.Le guide chirurgical à appui dentaire utilisé dans le cas d’édentement encastré est le plus stable.Par ailleurs, dans un cas d’édentement terminal (postérieur), il faut veiller à bien maintenir le guide au niveau des dents sans exercer de pression sur sa partie postérieure, comportant les douilles de forage, et dont l’appui est muqueux.Dans ce cas le guide possède donc un appui dentaire au niveau antérieur mais non postérieur. Les douilles de forage se trouvent soit au-dessus d’une gencive dépressible si c’est une chirurgie sans lambeau (Flapless), soit suspendus au-dessus du vide si c’est une chirurgie avec lambeau. Les contraintes de pressions excessives et non-équilibrées exercées sur le secteur postérieur peuvent donc induire des déformations qui par conséquent induiront des déviations par rapport au projet initial.L’anesthésie constitue également une source d’erreur par rapport au plan de traitement initial car les injections peuvent éventuellement engendrer des tuméfactions (surtout au niveau du palais) parfois non-perceptibles mais qui peuvent tout de même interférer avec le bon positionnement du guide et donc du forage. Pour pallier à ce problème on peut réaliser des injections à distance de la zone d’appui du guide.
Guide chirurgical à appui muqueux (technique Flapless)
Les IndicationsCe guide est indiqué dans les cas d’édentement total mais aussi d’édentement partiel à partir de 30 mm.Les caractéristiquesCe guide est directement posé sur la muqueuse. Il comporte des cales en forme de dents dans le sens vertical pour caler partiellement l’occlusion. Sa mise en place est relativement complexe et nécessite de ce fait une certaine expérience. Le guide nécessite l’utilisation d’une clé d’occlusion ou de positionnement occlusal et ensuite la mise en place de vis de fixation ou de stabilisation appelées encore clavettes trans-osseuses pour avoir une contention ferme du guide et assurer une stabilité optimale.Le principal avantage de ce guide réside dans la technique chirurgicale mini-invasive qui évite d’avoir à réaliser un lambeau périosté.
Stabilité et précision :En revanche, le guide chirurgical à appui muqueux est connu pour être légèrement moins précis que le guide chirurgical à appui osseux.La surface d’appui est la muqueuse, c’est une surface dépressible d’une épaisseur qui peut aller jusqu’à 3 ou 4 mm. Une pression inhomogène pourrait induire une bascule par rapport à la position initiale prévue et par conséquent une déviation du point d’impact initial et donc de l’angulation planifiée des implants.Pour stabiliser ce guide à appui muqueux, on utilise des vis de stabilisation dont la pose est délicate car il faut veiller à ne pas générer de contraintes asymétriques susceptibles de faire basculer le guide dans une direction ou une autre et utiliser les clès d’occlusion qui permettent d’éviter ce genre de problèmes.Le positionnement du guide chirurgical devrait être identique à celui du guide radiologique utilisé en imagerie car la dépression des tissus mous est sensiblement la même. Il est préférable que le positionnement du guide chirurgical soit réalisé avec une clé occlusale rigide avant la stabilisation car le guide radiologique est soumis à une pression occlusale avec une clé rigide.Comme pour le guide à appui dentaire, l’anesthésie locale, surtout quand il s’agit d’une injection palatine, peut induire des tuméfactions topiques qui sont encore plus une source d’erreur pour le guide à appui muqueux que pour celui à appui dentaire. Les injections palatines génèrent un décollement de la fibro-muqueuse induisant une grande instabilité du guide maxillaire à appui muqueux.Pour pallier ce genre d’erreur on peut commencer par anesthésier uniquement la gencive qui recevra les vis de fixation, ensuite positionner le guide et terminer l’anesthésie du site opératoire vers la fin tout en veillant à rester à distance de la zone d’appui du guide.A l’inverse du guide à appui dentaire, un modèle en plâtre n’est pas nécessaire car comme la muqueuse est dépressible, elle tolère de légères déformations lorsque le guide est mis en place.
Guide chirurgical à appui osseux
Ces guides chirurgicaux à appui osseux sont de moins en moins utilisés par les praticiens voire même délaissés car ils exigent une élévation de lambeau muco-périosté importante (de pleine épaisseur) afin de le mettre en place et le stabiliser alors que la chirurgie guidée vise à promouvoir les techniques mini-invasives pour un meilleur contrôle des suites opératoires.
Les indicationsCe guide est directement en contact avec l’os. Il est indiqué dans tous les cas où un lambeau muco-périosté doit être soulevé : lors d’un cas de « All on four », « All on six », de bridge complet sur implants, lorsqu’il y a besoin d’une greffe osseuse ou de ROG (Régénération osseuse guidée) ou tout simplement, lorsque l’on désire visualiser la crête parce qu’il y a des défauts osseux ou qu’elle est fine ou en lame de couteau. Comme pour le guide chirurgical à appui muqueux, il comporte des cales dans le sens vertical sous forme de dents pour caler l’occlusion.Stabilité et précision Il nécessite une clé d’occlusion et la pose de vis de stabilisation comme le guide à appui muqueux, sa mise en place lui est identique mais elle est encore plus complexe que pour le guide à appui muqueux. En effet le lambeau soulevé constitue une gêne supplémentaire pour obtenir un accès direct.L’anesthésie ne pose aucun problème pour ce type de guide car il est mis en place après le décollement du lambeau et il n’est pas nécessaire de passer par un modèle en plâtre car seule l’imagerie permet de renseigner sur les bases osseuses.
Outre les trois types d’appui différents du guide, il existe également trois façons différentes de guider le foret à travers le guide. On aura des guides universels ; à manchon pilote, à manchon dans manchon et des guides à trousse spécifique.
Classification 2 : Les guides selon la manière de guider les forets à travers ces guides
Les guides à manchon pilote
Ce sont des guides universels comportant des douilles métalliques standards, servant au guidage d’un seul foret généralement le foret initial ou foret pilote qui est de 2 mm. Le foret sera ensuite retiré, afin de passer à main levée les autres forets de la séquence de forage, et de poser les implants. Son principal avantage est le fait d’être utilisé pour tous les systèmes implantaires avec une trousse implantaire habituelle et qu’il ne nécessite donc pas l’achat d’un matériel spécifique (clefs ou cuillères spécifiques ou de trousse de chirurgie guidée) En effet on peut les utiliser avec des forets à butée, ou positionner des butées amovibles. Ce guide constitue une aide lors du positionnement implantaire, en transférant fidèlement les données de la planification (l’axe implantaire, la profondeur de forage, la distance inter-implantaire ou implant-dent adjacente) en accord avec le projet prothétique. Ces guides permettent un repérage précis de la position du foret pilote toutefois ils n’éliminent pas le risque de déviation lors du passage des autres forets.
Les guides « manchon dans manchon »
Les guides « manchons dans manchon » sont livrés avec une douille métallique large, solidarisée au guide pour chaque implant, ainsi que d’autres douilles métalliques de diamètres internes croissants, correspondants aux différents diamètres des forets de la séquence de forage. Ils permettent de guider plusieurs forets de diamètres différents, en clippant au fur et à mesure les douilles de diamètres différents sans avoir recours aux clefs de guidage et forets spécifiques et donc à une trousse spécifique de chirurgie guidée.L’avantage principal de ce type de guides, est qu’il permet d’utiliser n’importe quel système d’implant avec sa trousse classique mais aussi de gagner en précision par apport au guide à manchon pilote en guidant plusieurs diamètres de forets.
Les guides à trousse spécifique
Ces guides sont livrés avec des douilles métalliques propres au système implantaire qui les a développées et qui est doté d’une trousse de chirurgie guidée. Ce type de guide permet le guidage des différents forets de la séquence de forage, jusqu’à la pose de l’implant, lui-même dirigé à travers le guide. Le gain de précision est inégalable et le transfert du positionnement choisi en étape de planification est de l’ordre du micron.
Conclusion
Le choix du guide chirurgical est conditionné par la situation clinique : le type d’édentement, la qualité de l’os, la technique chirurgicale prévue, le plan de traitement etc… mais également par le matériel dont dispose le praticien et le système d’implants qu’il utilise.La chirurgie guidée fait désormais partie de l’arsenal thérapeutique du praticien et offre différentes possibilités qui s’adaptent à la méthode de travail de chacun. Maintenant c’est à vous de jouer !
