L’option de la franchise est la solution la plus courante pour réduire les primes mensuelles de l’assurance maladie privée (PKV, pour Private Krankenversicherung en allemand). Cela signifie que les assurés doivent payer les frais jusqu’au montant convenu de la franchise de leur propre poche. En même temps, cela signifie également que les coûts jusqu’au montant convenu de la franchise doivent être payés de leur propre poche. Le montant de la franchise ne peut dépasser une limite de 5 000 euros pour les traitements stationnaires et ambulatoires.
Mais que signifie exactement la franchise et comment affecte-t-elle les coûts de l’assurance maladie privée ? Dans l’article suivant, nous présenterons des informations de base.
Aperçu rapide : Les points essentiels à retenir
- Par le biais d’une franchise, les assurés peuvent réduire leur prime d’assurance maladie privée en assumant eux-mêmes une partie des frais médicaux.
- En règle générale, la franchise est fixée en tant que pourcentage ou en tant que montant absolu.
- La limite maximale de la franchise ne peut pas dépasser 5 000 euros par an, selon la législation.
- En particulier pour les travailleurs indépendants et les professions libérales, le choix de la franchise est une option solide pour réduire la prime d’assurance maladie privée.
- En vieillissant, il est important de noter que les dépenses médicales sont plus fréquentes et que les coûts personnels augmentent dans le cadre de la franchise.
Signification et fonctionnement de la franchise dans la PKV
En général, la franchise peut être choisie selon deux variantes. Une possibilité est que l’assuré assume un montant défini lors de la demande pour les traitements médicaux. Cela est calculé sur une base annuelle et cumulé en conséquence. Par exemple, si une franchise de 500 euros est convenue, les frais doivent être assumés jusqu’à ce montant avant de pouvoir demander un remboursement.
Il existe également une franchise en pourcentage. L’assureur déduit un certain pourcentage des factures soumises. Les pourcentages habituels sont de 10%, 15% ou 25%. Cette variante est également liée à une limite maximale. Cela signifie que l’assureur additionne les frais engagés pour la franchise et assume le remboursement complet au-delà d’un certain montant de frais propres.
Intéressant : Pour ceux qui s’intéressent à une assurance maladie privée, il est conseillé de peser les avantages et les inconvénients avec l’aide d’un professionnel. Bien que la franchise soit souvent considérée comme un risque financier, elle peut entraîner des économies de primes annuelles qui dépassent souvent le montant convenu en tant que contribution personnelle.
Donc, si aucune visite chez le médecin n’est effectuée pendant l’année, les assurés bénéficient de primes d’assurance maladie privée plus faibles et n’ont pas non plus à financer de franchise de leur propre poche. En combinant cela avec une politique incluant un remboursement de prime, vous pouvez donc économiser au maximum.
Variantes de franchise et exemples de calculs
Lorsque vous choisissez une assurance maladie privée avec franchise, vous devez donc payer initialement les médicaments et les visites chez le médecin de votre poche. Jusqu’au montant fixé, l’assureur ne prendra donc pas en charge les coûts. L’avantage pour l’assureur est que ses propres frais sont réduits et que les assurés sont incités à adopter un mode de vie plus sain.
Franchise absolue de 700 euros par an
- Si un franchise absolue de 750 euros par an est convenue entre l’assuré et l’assureur, cela signifie que les frais médicaux doivent d’abord être payés par l’assuré jusqu’à ce montant. Donc, si vous allez chez le médecin en début d’année et que la facture s’élève à 400 euros, elle doit être payée de votre poche.
- Deux mois plus tard, si une autre facture de médecin de 400 euros est ajoutée, vous devrez payer 350 euros de votre poche sur cette facture. En effet, la franchise de 750 euros est déjà épuisée. Les 50 euros restants, ainsi que tous les autres coûts de l’année, seront ensuite entièrement couverts par les avantages convenus dans la PKV.
Franchise de pourcentage de 10%, maximum de 500 euros par an
- Avec cette variante, un remboursement de 90% est effectué par l’assureur dans tous les domaines des traitements ambulatoires, stationnaires et dentaires. Par conséquent, 10% de chaque facture est déduit comme contribution personnelle pour l’assuré. Si cette franchise est plafonnée à 500 euros par an, la personne assurée ne devra ensuite craindre aucun autre coût tout au long de l’année d’assurance.
- Par exemple, si l’assuré reçoit une facture de médecin de 400 euros et une facture de dentiste de 1 500 euros, sa franchise s’élève à 190 euros (40 euros pour la consultation médicale et 150 euros pour le traitement dentaire). L’assurance maladie privée remboursera dans ce cas 1 710 euros.
Franchise et prothèses dentaires
- Si une franchise de 10% est appliquée pour la catégorie dentaire, avec un maximum de 500 euros par an, et que l’assureur prend en charge les frais généraux du médecin à 100%, l’exemple est le suivant :
- Si l’assuré reçoit une facture de médecin de 400 euros et une facture de dentiste de 1 500 euros, le reste de sa franchise est de 150 euros (150 euros pour le dentiste et 0 euro pour la consultation médicale). Le remboursement de la PKV dans ce cas est de 1 750 euros.
- Cependant, le montant maximum de la franchise annuelle ne peut pas dépasser 5 000 euros, selon la législation. Les assurés, ainsi que les personnes qu’ils représentent légalement, ne peuvent donc conclure de contrats dans lesquels ce montant maximum de franchise est dépassé.
Attention : En dehors des deux modèles mentionnés, il existe une sorte de forme spéciale de franchise. En effet, certaines conditions d’assurance prévoient une limitation des options d’équipement. Les appareils techniques ne sont remboursés que dans leur version de base. Si les assurés préfèrent des variantes de qualité supérieure, ils doivent alors supporter les coûts supplémentaires eux-mêmes.
Pour qui la franchise est-elle avantageuse ?
La franchise dans la PKV peut être avantageuse pour certains groupes professionnels, tandis que pour d’autres, elle n’est pas rentable car leurs frais sont déjà pris en charge par l’employeur.
PKV avec franchise pour les travailleurs indépendants
La situation de départ des travailleurs indépendants et des professions libérales est telle qu’ils doivent payer les frais de leur assurance maladie privée de leur propre poche. De plus, ces coûts ne peuvent être déclarés dans la déclaration de revenus que jusqu’à un certain montant maximum (2 800 euros au total pour les frais spéciaux). Ce montant est basé sur les prestations de base, similaires à celles de la GKV (Gesetzliche Krankenversicherung, l’assurance maladie légale en allemand), ce qui signifie que les coûts d’une couverture d’assurance maladie privée plus étendue sont donc plus élevés.
Les professions libérales et les travailleurs indépendants peuvent donc réduire leur prime mensuelle avec la franchise, sans renoncer à une couverture d’assurance plus étendue. Il est important de noter comment la hauteur de la prime affecte la situation fiscale. En effet, plus la franchise est élevée, plus les primes d’assurance sont faibles et donc la partie déductible fiscale est réduite.
- Savoir si la franchise dans l’assurance maladie privée est rentable pour les travailleurs indépendants dépend de différents facteurs. Ceux-ci incluent l’âge, l’état de santé et le mode de vie. Les travailleurs indépendants qui sont souvent malades ou qui présentent un risque accru de développer des maladies graves pourraient bénéficier d’un franchise plus faible, car ils devraient alors payer une contribution personnelle moindre.
- D’autre part, les travailleurs indépendants qui tombent rarement malades et qui ont un risque plus faible de développer des maladies graves pourraient bénéficier d’un franchise plus élevé. Dans ce cas, ils devraient payer une prime plus basse.
PKV avec franchise pour les employés
En revanche, les employés assurés en privé n’en bénéficient généralement pas autant. En effet, l’employeur verse une contribution mensuelle (allocation de l’employeur) à l’assurance maladie privée. En règle générale, la moitié de la prime à payer est donc prise en charge. Une économie de prime grâce à la franchise profite donc aux deux parties. Par conséquent, les salariés assurés en privé renoncent à une partie de la contribution de leur employeur à l’assurance maladie privée.
Cependant, l’employeur ne participe évidemment pas à la contribution personnelle convenue. Celle-ci incombe entièrement au salarié lui-même. Cela peut signifier, dans le pire des cas, que l’assuré ayant une franchise élevée fait même une “mauvaise affaire”. Par conséquent, les employés assurés en privé devraient examiner attentivement combien d’économies une franchise leur offre réellement à la fin.
D’un point de vue fiscal, il y a une différence par rapport aux travailleurs indépendants. Alors que les travailleurs indépendants peuvent déduire jusqu’à 2 800 euros de leur revenu imposable, les employés ne peuvent en déduire que 1 900 euros. Cependant, la réduction des primes grâce à une franchise réduit également cet effet de réduction d’impôt.
PKV avec franchise pour les fonctionnaires
En règle générale, les tarifs de complément de prestation d’aide dans l’assurance maladie privée pour les fonctionnaires ne prévoient pas de franchise. En effet, ces tarifs ne couvrent généralement qu’une partie des frais réels qui surviennent en dehors des prestations fournies par l’employeur. Il y a donc une participation personnelle uniquement dans des cas exceptionnels.
Conclusion et évaluation
Il est impossible d’appliquer de manière générale les avantages et les inconvénients d’une franchise à chaque assuré. En effet, chaque assuré apporte des facteurs différents qui rendent la franchise plus ou moins judicieuse. Cela inclut notamment l’état de santé individuel, l’âge, mais aussi les prestations choisies.
Par conséquent, ceux qui n’ont pas besoin d’une aide médicale fréquente en raison d’une maladie ont de bonnes chances de réussir avec une franchise convenue dans le contrat d’assurance maladie. Ils n’ont pas à craindre de coûts élevés pour les factures et ne devront pas épuiser leur contribution personnelle. Par conséquent, ils bénéficient d’une prime d’assurance maladie plus faible.
En revanche, un contrat d’assurance maladie complète avec franchise est généralement peu recommandé pour :
- Les personnes qui sont déjà âgées ou qui doivent consulter fréquemment des médecins.
- De plus, la contribution personnelle n’est souvent pas recommandée pour les salariés assurés en privé, car les employeurs ne participent pas à celle-ci. De plus, la moitié de la prime d’assurance à payer est déjà subventionnée par l’employeur. Une prime plus faible n’a donc pas autant d’impact pour les salariés que pour les travailleurs indépendants.
Le choix de la franchise doit être soigneusement évalué dans tous les cas. C’est pourquoi il est utile d’examiner les circonstances individuelles de manière indépendante et gratuite avec l’aide d’un expert. Après tout, le but de la prise de décision est de garantir une couverture d’assurance maladie privée qui correspond aux prestations souhaitées et ne met pas les finances à rude épreuve.
