Plus personne ou presque n’envisage aujourd’hui de se passer d’une assurance santé complémentaire. La mutuelle occupe une place centrale dans notre système de santé, où la Sécurité sociale et les organismes complémentaires se partagent la responsabilité financière des soins quotidiens (consultations, médicaments) ainsi que des soins plus coûteux (hospitalisation, prothèses dentaires…). Cependant, cette répartition est loin d’être équilibrée : elle s’est mise en place, en partie, au détriment des assurés, malgré les grandes orientations publiques en matière de santé.
Une répartition financière déséquilibrée
Face à l’augmentation croissante de la consommation de soins et de produits médicaux, qui s’élevait à 2 843 € par habitant en 2013, et en réponse au déficit structurel de la branche maladie de la Sécurité sociale, de nombreuses mesures d’économies ont été mises en place au cours des vingt dernières années : instauration d’un parcours de soins coordonnés, augmentation des participations forfaitaires et des franchises, diminution des taux de remboursement pour certains médicaments… Toutes ces mesures ont un impact direct sur le budget des particuliers.
En parallèle, certains types de soins continuent d’être très peu ou mal pris en charge par le régime obligatoire (optique, dentaire…), ce qui transfère aux organismes complémentaires la responsabilité de rembourser à leurs assurés tout ou partie de la différence entre les coûts réels et les remboursements symboliques de l’assurance maladie. Il ne faut pas non plus oublier les dépassements d’honoraires, qui sont partiellement financés par les organismes complémentaires. En 2013, ces dépassements représentaient en moyenne 57 % du tarif opposable de l’assurance maladie. Résultat : les cotisations ne cessent d’augmenter, accompagnées, si besoin était, de l’ajout de diverses taxes obligatoires ces dernières années !
En revanche, du côté des remboursements, c’est clairement l’inverse qui se produit. Bien que nécessaires pour tenter de limiter les dépassements d’honoraires – qui limitent l’accès aux soins des personnes les moins bien couvertes – l’arrivée d’une nouvelle réglementation des contrats responsables pourrait conduire à une augmentation supplémentaire du reste à charge des ménages (actuellement de 8,8 %) si ceux-ci consultent des professionnels de santé qui ne sont pas signataires d’un contrat d’accès aux soins (CAS). En l’absence d’une régulation générale des tarifs par les pouvoirs publics, ce sont toujours les assurés qui supportent les dérapages des praticiens, que ce soit en se dirigeant vers un spécialiste recommandé par leur médecin traitant mais non adhérent au CAS, ou lorsqu’ils sont hospitalisés et ne peuvent pas choisir les praticiens en fonction de leur adhésion au CAS.
Une approche pragmatique et responsable
Il est essentiel de savoir choisir une assurance santé individuelle adaptée à ses besoins ou de changer de contrat pour en trouver un plus performant. Cette démarche concerne tous ceux qui n’ont pas actuellement de contrat collectif, que ce soit directement ou indirectement par le biais de leur conjoint, partenaire de PACS ou concubin. Cela inclut les jeunes à la recherche d’un emploi, les chômeurs de longue durée, les travailleurs indépendants, les personnes salariées d’un particulier, les indépendants, les retraités de tous statuts professionnels, ainsi que les fonctionnaires d’État ou des collectivités territoriales et hospitalières. Elle concerne également tous ceux qui ne pourront plus bénéficier d’un contrat collectif à la suite d’un changement professionnel (licenciement, création d’une entreprise individuelle…) ou personnel (décès du conjoint, divorce, jeune de plus de 25 ans…).
Mais comment procéder ? Comment s’y retrouver parmi la multitude de contrats individuels, dont l’offre est rendue difficilement lisible, comme l’a récemment souligné le Conseil d’analyse économique (CAE), instance présidée par le Premier ministre et composée de chercheurs et d’économistes de sensibilités variées ?
Pour vous aider, nous avons mis en place différents outils. Vous trouverez ci-dessous une liste des critères à prendre en compte pour comprendre les principaux aspects des contrats de santé et les stratégies commerciales actuelles, ainsi que leurs avantages et leurs limites.
Nous avons également créé des fiches correspondant à des profils types de personnes ayant besoin d’une assurance santé individuelle : retraités, jeunes sans emploi, travailleurs indépendants, etc. Pour chaque profil, vous trouverez les réglementations spécifiques qui s’appliquent éventuellement, ainsi que différents éléments pour lesquels il est nécessaire de faire preuve de vigilance lors de la souscription.
Nous avons également jugé important de vous permettre de comprendre certains éléments clés de l’assurance maladie actuelle et leur impact sur les assurances individuelles qui vous sont proposées. Dans cet esprit, nous mettons à votre disposition des exemples concrets de remboursements, poste par poste, des restes à charge, afin que vous puissiez évaluer leur impact sur votre budget.
Enfin, pour vous orienter vers un contrat ajusté à votre propre ratio prix/garanties, nous vous proposons un comparateur. Et il est différent des autres comparateurs du marché, car notre sélection d’organismes assureurs et de contrats ne résulte pas d’accords commerciaux. De plus, notre démarche n’est pas motivée par des intérêts financiers, car nous ne percevons aucune commission !
Appréhender les niveaux de garanties
La plupart du temps, les contrats individuels proposent deux ou trois niveaux de garanties, avec des définitions “maison” fournies par les services marketing. Le premier niveau couvre généralement uniquement le ticket modérateur pour tous les types de soins. Il est donc similaire à la CMU-C et est choisi par les personnes ayant un budget très restreint, mais dont les revenus sont trop élevés pour bénéficier de la CMU-C, ou par les adeptes des médecines alternatives (homéopathie, phytothérapie…). Si vous respectez le parcours de soins coordonnés et évitez les consultations ou actes avec dépassements d’honoraires, même avec un contrat d’accès aux soins (CAS), votre reste à charge se limitera aux participations et franchises habituelles, à l’exclusion du forfait journalier hospitalier qui est désormais remboursé de manière illimitée dans le temps. Pour les médicaments, le ticket modérateur s’ajoute aux remboursements de l’assurance maladie, qui sont de 65 %. En revanche, pour les médicaments remboursés à 30 % (comme les médicaments homéopathiques) ou à 15 %, les complémentaires responsables ne sont pas tenues de rembourser le ticket modérateur. Selon l’organisme assureur, la prise en charge de ce ticket modérateur varie considérablement : une récente enquête de la Drees révèle que moins d’un tiers des contrats de mutuelles prennent en charge ce ticket modérateur, alors que cette proportion est de 9 contrats sur 10 pour les institutions de prévoyance ou les assureurs…
Quant aux actes ou équipements coûteux (montures de lunettes, prothèses dentaires…), ce type de contrat n’apporte pas grand-chose, à moins que l’organisme assureur ait ajouté des “bonus” ou des options permettant de se différencier des produits concurrents.
Les autres niveaux de garanties qui peuvent vous être proposés offrent bien sûr une meilleure couverture, mais ils sont également plus chers. Ils ont tous en commun de prendre en charge une partie des dépassements d’honoraires médicaux ou chirurgicaux (150 % ou 200 %, par exemple), d’offrir des remboursements sous forme de forfaits pour divers équipements (lunettes, prothèses…) ou des actes non remboursés par l’assurance maladie (ostéopathie…), ainsi que pour les frais d’hospitalisation. En dehors des nouvelles réglementations qui encadrent davantage les contrats “responsables”, chaque organisme assureur a la liberté de construire les garanties de ses contrats en fonction de sa vision du marché et de ses stratégies commerciales. La concurrence est donc particulièrement forte.
Analyser sa consommation de soins
Même si vous êtes du genre à être prudent dans vos dépenses, il est inutile de souscrire une assurance avec une couverture maximale si vous consommez volontairement le minimum de soins ! Pour choisir judicieusement votre niveau de garantie, analysez votre comportement en tenant compte de votre respect (ou non) du parcours de soins coordonnés, de la fréquence de vos soins (consultations et médicaments en dehors du dispositif pour affection de longue durée), du type de soins que vous recevez (conventionnels, c’est-à-dire partiellement remboursés par l’assurance maladie, ou non) et de leur tarif (avec ou sans dépassements d’honoraires). Faites ensuite un calcul chiffré du coût annuel réel de vos soins après remboursement de l’assurance maladie (il ne vous reste donc à payer que le ticket modérateur, le forfait journalier hospitalier le cas échéant, et les dépassements éventuels). Comparez ensuite ce montant à ce que vous coûterait une complémentaire “basique” (limitée au remboursement du ticket modérateur), par exemple. Si le total de vos restes à charge est inférieur au coût d’une assurance individuelle, vous pouvez envisager de vous passer de mutuelle, même si ce n’est que temporaire. Dans le cas contraire, en fonction du rapport obtenu, vous saurez quel niveau de garanties souscrire.
Utiliser les options avec modération
C’est une tendance récente à laquelle de nombreux acteurs se sont engouffrés : vous permettre de personnaliser votre contrat en ajoutant différentes options qui vous permettent d’obtenir des remboursements supplémentaires ponctuels. L’avantage de ce système est d’obtenir des remboursements supplémentaires sur certains types de soins sans avoir à souscrire un niveau de garantie élevé pour toutes les prestations. Cependant, à long terme, ce système n’est pas forcément moins cher, contrairement à ce que prétend le marketing, même pour les options proposées dans le cadre des contrats sociaux ANI, car si vous les avez souscrits, ces renforts sont systématiquement consommés !
Repérer les bonnes offres commerciales
Comme au supermarché, les promotions se multiplient sans complexe dans les rayons des complémentaires individuelles ! Surtout à la fin de l’année, où, pour vous inciter à changer d’organisme (les contrats débutent souvent en janvier), un ou deux mois de cotisation (étalés sur deux années) sont souvent offerts. De plus, une adhésion conjointe permet souvent de bénéficier d’une réduction de 10 % sur la cotisation annuelle. Et il y a même mieux… Certains organismes ont mis en place un système de compensation qui vous accorde une réduction de 10 % ou 20 % sur votre cotisation, à condition d’accepter un reste à charge de 1 € ou 2 € par facture de pharmacie ou par consultation, par exemple. Toutefois, faites attention, car si vous avez soudainement besoin de nombreux soins et si vous devez attendre la fin de l’année pour résilier ce mécanisme, vous pourriez ne pas être gagnant au final !
Profiter des économies offertes par les réseaux de santé
Ces réseaux regroupent des professionnels de santé qui acceptent de baisser leurs tarifs en échange d’une clientèle régulière. C’est particulièrement intéressant pour les soins optiques, les prothèses dentaires ou auditives, car cela limite le reste à charge pour les patients (les prix sont plus raisonnables). En ce qui concerne l’optique, ce paramètre doit être pris en compte, notamment en raison de la nouvelle réglementation des contrats responsables, qui plafonne les remboursements en termes de montant et de durée. Cependant, faites attention à l’interprétation faite par les acteurs du marché… Les assureurs proposent un forfait de remboursement identique, que vous vous rendiez chez un professionnel indépendant ou chez un professionnel appartenant à leur réseau de partenaires santé. En revanche, depuis peu, les mutuelles sont autorisées à proposer des remboursements forfaitaires à deux niveaux, et le niveau le plus élevé (qui peut être jusqu’à 2 ou 3 fois supérieur au niveau inférieur !) est réservé aux actes effectués auprès de leur réseau de soins.
Bénéficier de remboursements majorés
Une autre tendance vise à encourager un comportement plus responsable en offrant des bonus. Le principe est très simple : si vous ne consommez pas l’intégralité de votre forfait optique ou dentaire une année donnée, vous bénéficiez l’année suivante et celle d’après d’une majoration de ce même forfait (par exemple, 220 € puis 250 € au lieu des 200 € initiaux). Certains contrats figent même cette majoration à son maximum, c’est-à-dire la 4e année. Bien sûr, pour profiter de ce bonus, il faut conserver le contrat pendant plusieurs années !
Ne pas négliger les prestations d’assistance
De plus en plus d’organismes complémentaires incluent dans leurs contrats une assistance, qui est particulièrement utile en cas d’hospitalisation. C’est un critère de choix important, surtout à mesure que l’on avance en âge. Les mutuelles sont les acteurs les plus performants sur ce point, et certaines étendent leurs prestations aux maternités à risque (aide à domicile…), ainsi qu’aux personnes en perte d’autonomie (intervention d’un ergothérapeute, mise en place d’un service de téléassistance…).
(1) Source : Drees, Comptes nationaux de la santé en 2013, septembre 2014.
