Lorsqu’il s’agit de couvrir les dépenses de santé, il est important de savoir que la prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale ne s’applique pas à tous les soins. Certaines situations médicales spécifiques définies par l’Assurance maladie permettent cette exonération du ticket modérateur, qui correspond à la part des dépenses restant habituellement à la charge du patient après remboursement de l’Assurance maladie. Cependant, cette exonération ne couvre qu’une partie des dépenses et d’autres frais médicaux peuvent rester peu ou mal remboursés. C’est là qu’une complémentaire de santé peut devenir indispensable pour prendre en charge les dépassements d’honoraires, les frais forfaitaires, les dépenses paramédicales, les frais d’équipement en optique ou dentaire, voire même les soins de médecines douces ou complémentaires.
Le “100 % santé” versus la prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale
Il est important de ne pas confondre le “100 % santé” avec le remboursement à 100 % par la Sécurité sociale. Le “100 % santé” est un dispositif national généralisé en 2021 qui permet à toute personne bénéficiant d’un contrat “responsable” auprès d’une mutuelle complémentaire de santé d’accéder à un panier de soins et d’équipements entièrement remboursé par l’Assurance maladie et sa mutuelle dans les domaines des aides auditives, de l’optique et du dentaire. En revanche, le remboursement à 100 % par la Sécurité sociale concerne uniquement les situations médicales spécifiques définies par l’Assurance maladie.
Le rôle essentiel de la mutuelle santé
Même en cas de prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale, il est conseillé de conserver une mutuelle complémentaire de santé. En effet, cette dernière peut prendre en charge tous les autres soins et examens médicaux non inclus dans un protocole de soins et non couverts par le remboursement à 100 %. Cela peut inclure les frais d’optique, de prothèses dentaires, mais aussi d’autres prestations comme le forfait hospitalier, la chambre particulière, les dépassements d’honoraires, les vaccins, etc. Selon la formule choisie, la mutuelle peut offrir une couverture plus étendue et une meilleure prise en charge des frais de santé.
Comprendre l’exonération du ticket modérateur
Le ticket modérateur correspond à la partie des dépenses de santé qui reste à la charge du patient après le remboursement de l’Assurance Maladie. Dans le cas d’une prise en charge à 100 %, le bénéficiaire est exonéré de ce ticket, qui est donc pris en charge par l’Assurance maladie elle-même.
Différences entre le ticket modérateur et le reste à charge réel
Il est important de souligner que le ticket modérateur et le reste à charge réel ne sont pas équivalents. Le ticket modérateur est la part non remboursée par l’Assurance maladie, mais il ne prend pas en compte certains frais tels que les dépassements d’honoraires ou certaines participations forfaitaires. Ces frais non remboursés sont généralement pris en charge par la plupart des complémentaires de santé.
Dans quels cas s’applique la prise en charge à 100 % ?
La prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale s’applique notamment aux personnes bénéficiant d’une reconnaissance d’Affection de longue durée (ALD) exonérante. Cette reconnaissance est accordée par le médecin de l’Assurance maladie dans le cas de maladies graves ou chroniques nécessitant des soins coûteux et/ou prolongés. L’exonération concerne uniquement les soins médicaux liés aux affections déclarées dans le cadre du protocole de soins ou du traitement établi par l’équipe médicale suivant l’ALD. Cependant, cette prise en charge à 100 % n’est accordée que pour une durée déterminée et doit être renouvelée en fin de période.
Autres situations de prise en charge à 100 %
Outre les personnes bénéficiant d’une reconnaissance d’ALD exonérante, la prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale s’applique également aux personnes victimes d’accident du travail ou d’une maladie professionnelle, aux femmes enceintes à partir du sixième mois, aux traitements contraceptifs jusqu’à 25 ans et à l’IVG, aux traitements liés au HIV et à l’hépatite C, aux personnes titulaires d’une pension d’invalidité, d’une pension militaire d’invalidité ou reconnues victimes d’acte de terrorisme, ainsi qu’aux personnes bénéficiant de la complémentaire santé solidaire (CSS) ou d’une Aide Médicale d’État (AME).
Frais non pris en charge par l’Assurance Maladie
Il est important de noter que les frais habituellement non pris en charge par l’Assurance maladie ne sont pas remboursés dans le cas d’une prise en charge à 100 %. Cela inclut les dépassements d’honoraires des professionnels de santé, les médicaments, examens et soins non remboursés par l’Assurance maladie, les dispositifs médicaux dont les tarifs dépassent ceux prévus par la Sécurité sociale, ainsi que le forfait journalier hospitalier et autres forfaits.
En conclusion, bien que la prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale puisse être avantageuse dans certaines situations, une mutuelle santé reste essentielle pour couvrir les frais médicaux non pris en charge et garantir une prise en charge optimale de votre santé.
