En matière de santé, il est primordial de bien choisir son parcours de soins. En effet, depuis 2004, la Sécurité sociale encourage ses affiliés à prendre un médecin traitant pour éviter les consultations multiples et les visites chez des spécialistes sans avis préalable d’un généraliste. Aujourd’hui, respecter ce parcours de soins est essentiel pour bénéficier d’un remboursement à hauteur de 70% de l’Assurance maladie.
Mais saviez-vous que ce principe s’applique également aux mutuelles et complémentaires santé ? Les contrats responsables ont pour objectif de maîtriser les dépenses des assurés et de renforcer le parcours de soins coordonnés. En respectant ces conditions, non seulement vous êtes assuré d’un remboursement minimum, mais en plus vous bénéficiez de tarifs avantageux grâce à une fiscalité allégée.
Des prises en charge minimum pour tous
Pour être labellisés par l’Assurance maladie, les contrats responsables doivent répondre à certaines conditions. Les remboursements proposés sont encadrés et concernent principalement les soins de base nécessaires à tous les assurés. Ainsi, les assurances santé doivent prendre en charge au minimum :
- 30% de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les consultations chez le médecin traitant, c’est-à-dire le ticket modérateur.
- 30% de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les consultations chez un médecin spécialiste issu du parcours de soins.
- 30% de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les médicaments à vignettes blanches prescrits dans le cadre du parcours de soins.
- 35% de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les actes d’analyse et de laboratoire (les actes effectués lors d’une hospitalisation sont intégralement couverts).
En plus de ces prises en charge, les contrats responsables doivent également rembourser au moins deux actes de prévention chaque année. Ces actes comprennent notamment le dépistage de l’hépatite B, la mesure de la densité osseuse, le dépistage des troubles de l’audition, ainsi que les vaccinations recommandées.
Depuis avril 2015, les remboursements des frais d’optique sont également plafonnés pour les contrats responsables. Les adultes peuvent obtenir un équipement (verres + monture) tous les deux ans, sauf en cas d’évolution de la correction.
Des remboursements exclus pour une plus grande responsabilité
Ce schéma vertueux ne peut fonctionner que si les assurés font leur part en régulant leurs dépenses de santé et en évitant les consultations inutiles.
Dans cette optique, l’Assurance maladie a choisi de laisser à la charge des assurés certains frais, tels que :
- Une participation forfaitaire de 1 euro après une visite chez le médecin.
- Des franchises médicales sur les médicaments (0,50 € par boîte), les actes paramédicaux (0,50 € par acte) et lors d’un transport en ambulance (2 € par trajet).
- Les dépassements d’honoraires des médecins généralistes et spécialistes, si le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté.
Ainsi, en souscrivant à un contrat responsable, vous bénéficiez de remboursements avantageux tout en étant encouragé à adopter une attitude responsable envers votre santé. Prenez soin de choisir un contrat qui répond à vos besoins et qui vous permettra de réaliser des économies significatives.
