Une répartition inégale de la prise en charge des soins
Aujourd’hui, il est essentiel pour presque tout le monde de souscrire une complémentaire santé. Les mutuelles sont au cœur de notre système de santé, car la Sécurité sociale et les organismes complémentaires se partagent la responsabilité financière des soins quotidiens tels que les consultations et les médicaments, ainsi que des soins plus importants comme l’hospitalisation et les soins dentaires. Cependant, cette répartition est loin d’être équitable : elle a été mise en place au détriment des assurés, en dépit des orientations politiques en matière de santé.
Face à l’augmentation constante des dépenses de santé, qui s’élevaient à 2 843 € par habitant en 2013, et au déficit structurel de la branche maladie de la Sécurité sociale, de nombreuses mesures d’économies ont été prises au cours des vingt dernières années. Ces mesures incluent la coordination des soins, les participations forfaitaires, les franchises et la diminution des taux de remboursement de certains médicaments. Toutes ces mesures ont directement affecté le budget des particuliers.
Parallèlement, certains postes de soins continuent d’être mal pris en charge par le régime de base, tels que l’optique et le dentaire. Cela signifie que les organismes complémentaires doivent rembourser à leurs assurés la différence entre les frais réels et les remboursements minimes de l’assurance maladie. De plus, les dépassements d’honoraires sont également financés en partie par les organismes complémentaires. En 2013, le taux moyen de dépassement par rapport au tarif de base de l’assurance maladie était de 57%. Résultat : les cotisations ne cessent d’augmenter, accompagnées de diverses taxes obligatoires ces dernières années !
Cependant, du côté des remboursements, c’est une autre histoire. Bien que nécessaires pour tenter de limiter les dépassements d’honoraires, l’arrivée d’une nouvelle réglementation des contrats responsables pourrait augmenter davantage le reste à charge des ménages. Si ces derniers consultent des professionnels de santé qui ne sont pas signataires d’un contrat d’accès aux soins, ils pourraient être confrontés à des dépenses supplémentaires. En l’absence de régulation des tarifs par les pouvoirs publics, ce sont encore et toujours les assurés qui subissent les pratiques abusives des professionnels de santé. Ils se retrouvent souvent dans la situation de devoir consulter un spécialiste non adhérent au contrat d’accès aux soins, mais fortement recommandé par leur médecin traitant. De même, lors d’une hospitalisation, les patients n’ont souvent pas le choix des praticiens en fonction de leur adhésion ou non au contrat d’accès aux soins.
Une approche pragmatique et responsable
Il est essentiel de savoir choisir une complémentaire santé individuelle ou de changer de contrat pour trouver une couverture plus adaptée à ses besoins. Cette démarche concerne tous ceux qui ne bénéficient pas d’un contrat collectif, que ce soit directement ou indirectement par le biais de leur conjoint, de leur partenaire de PACS ou de leur concubin. Cela concerne différents profils : les jeunes à la recherche d’un emploi, les chômeurs de longue durée, les travailleurs indépendants, les retraités, les fonctionnaires, etc.
Mais comment procéder ? Comment s’y retrouver dans ce marché complexe de l’assurance individuelle ? Pour vous aider, nous avons mis en place différents outils. Tout d’abord, vous trouverez une liste de critères à prendre en compte pour comprendre les grandes lignes des contrats santé et les stratégies commerciales actuelles. Ensuite, nous avons conçu des fiches correspondant à différents profils de personnes qui ont besoin d’une complémentaire santé individuelle. Vous y trouverez des informations spécifiques à chaque profil et des éléments à prendre en compte lors de la souscription.
Il est également important de comprendre certains éléments clés de l’assurance maladie et comment ils impactent les complémentaires individuelles qui vous sont proposées. Nous mettons à votre disposition des exemples concrets de remboursements et de restes à charge pour vous aider à évaluer leur impact sur votre budget.
Enfin, pour vous aider à trouver un contrat adapté à votre ratio prix/garanties, nous mettons à votre disposition un comparateur. Contrairement à d’autres comparateurs du marché, notre sélection d’organismes assureurs et de contrats est basée sur des critères objectifs et nous ne percevons aucune commission.
Comprendre les niveaux de garanties
La plupart du temps, les contrats individuels comportent deux ou trois niveaux de garanties. Le premier niveau couvre généralement le ticket modérateur pour tous les types de soins. Il s’adresse principalement à ceux qui ont un budget très restreint. Pour les soins courants et l’hospitalisation, si vous respectez le parcours de soins coordonnés et évitez les consultations avec dépassements d’honoraires, votre reste à charge sera limité aux participations et franchises habituelles. Pour les médicaments, le ticket modérateur vient s’ajouter aux remboursements de l’assurance maladie. Selon l’organisme complémentaire, la prise en charge du ticket modérateur peut varier.
Les autres niveaux de garanties prennent en charge une partie des dépassements d’honoraires médicaux, offrent des remboursements sous forme de forfaits pour certains équipements ou actes non remboursés par l’assurance maladie, et couvrent les frais de séjour à l’hôpital. Chaque organisme assureur a la liberté de concevoir ses garanties en fonction de sa stratégie commerciale.
Analyser sa consommation de soins
Avant de choisir un niveau de garantie, il est important d’analyser votre consommation de soins. Prenez en compte le respect ou non du parcours de soins coordonnés, la fréquence et le type de soins que vous avez besoin, ainsi que leur coût réel après prise en charge de l’assurance maladie. Comparez ensuite ce montant avec le coût d’une complémentaire de base limitée au remboursement du ticket modérateur. Si vos restes à charge sont inférieurs au coût de la complémentaire de base, vous pouvez envisager de vous passer d’une mutuelle, du moins temporairement. Sinon, vous saurez quel niveau de garanties souscrire en fonction de ce ratio.
Utiliser les options avec modération
Il est désormais possible de moduler votre contrat en ajoutant des options qui vous permettent d’être mieux remboursé sur certains postes de soins. Cependant, il est important de faire attention, car ces options peuvent augmenter le coût global du contrat à long terme.
Profiter des promotions et des réseaux de santé
Comme au supermarché, les promotions sont courantes dans le domaine des complémentaires individuelles. En fin d’année, certains organismes offrent un ou deux mois de cotisation pour vous inciter à changer de contrat. De plus, si vous et votre conjoint souscrivez à une mutuelle, vous pouvez bénéficier d’une réduction de 10% sur la cotisation annuelle.
Les réseaux de santé regroupent des professionnels qui acceptent de baisser leurs prix en échange d’une augmentation de leur clientèle. Cela peut être avantageux pour les soins coûteux tels que l’optique, les prothèses dentaires ou auditives, car cela limite le reste à charge des patients. Cependant, il faut faire attention aux différences de remboursement entre les professionnels indépendants et les professionnels affiliés à un réseau.
Les bonus et les prestations d’assistance
Certains contrats offrent des bonus aux assurés qui ne consomment pas totalement leur forfait optique ou dentaire une année donnée. Cela peut permettre d’augmenter le montant du forfait les années suivantes. De plus, de plus en plus d’organismes proposent des prestations d’assistance en cas d’hospitalisation, ce qui peut être très utile, notamment pour les personnes âgées.
En conclusion, choisir une complémentaire santé adaptée est essentiel pour bien se protéger et maîtriser son budget. En prenant en compte les différents critères et en analysant sa consommation de soins, il est possible de faire un choix éclairé et de bénéficier d’une couverture qui correspond réellement à ses besoins.
