Le choix entre un médecin conventionné de secteur 1 ou de secteur 2 a un impact important sur le remboursement de vos dépenses de santé. Découvrons ensemble les différences entre ces deux secteurs et le rôle crucial de votre mutuelle santé.
Qu’est-ce qu’un médecin conventionné de secteur 1?
La Sécurité sociale a établi une grille fixant la base de remboursement de chaque consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste. C’est la BRSS qui sert de référence et sur laquelle la mutuelle santé se base pour effectuer ses remboursements.
Un médecin conventionné de secteur 1 respecte les tarifs imposés par la Sécurité sociale et ne facture donc pas de dépassements d’honoraires. Avec un médecin de secteur 1, vous êtes assuré d’un remboursement complet.
Qu’est-ce qu’un médecin conventionné de secteur 2?
Un médecin ou spécialiste de secteur 2 peut fixer librement ses tarifs. S’il estime que les tarifs de base de la Sécurité sociale sont insuffisants, il peut pratiquer ce que l’on appelle des dépassements d’honoraires.
Cela a un impact majeur sur le remboursement. En effet, quel que soit son tarif, la Sécurité sociale rembourse selon la base imposée. Votre reste à charge peut donc être beaucoup plus élevé si votre mutuelle santé ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires.
Il est fortement recommandé de demander, lors de la prise de rendez-vous, si votre spécialiste pratique des dépassements d’honoraires. Dans ce cas, vous avez tout à fait le droit de refuser et de vous tourner vers un autre professionnel.
Si la plupart des spécialistes de secteur 2 pratiquent des dépassements d’honoraires, sachez que leurs tarifs sont libres et que les dépassements peuvent varier. Si vous n’avez pas d’autre choix que de consulter un professionnel de santé conventionné secteur 2, optez pour le moins cher afin de réduire vos dépenses.
Qu’est-ce que l’OPTAM?
L’OPTAM (Option tarifaire maîtrisée) a remplacé le contrat d’accès aux soins (CAS) depuis 2017. Son objectif est d’offrir aux assurés un meilleur accès aux soins.
Ce dispositif est proposé par l’Assurance maladie aux médecins conventionnés de secteur 2. Bien qu’il ne supprime pas les dépassements d’honoraires, il encourage les médecins à les limiter.
Comment cela fonctionne-t-il? Tout simplement, en proposant un meilleur remboursement des consultations des médecins ayant adhéré à l’OPTAM. L’objectif final est toujours de réduire votre reste à charge et donc de minimiser le risque de renonciation aux soins.
De plus, les médecins adhérents bénéficient d’une prime. Plus ils se rapprochent des objectifs de réduction tarifaire fixés par l’OPTAM, plus leur prime est élevée. L’engagement des médecins signataires est d’un an, renouvelable.
Les chirurgiens ainsi que les gynécologues obstétriciens bénéficient d’un dispositif spécifique appelé OPTAM-CO. Dans ce cas, la valorisation est immédiate dès lors que leurs tarifs sont cohérents avec les attentes de l’Assurance maladie.
Grâce à l’OPTAM, le médecin peut également prétendre à un remboursement plus rapide.
Comment calculer le remboursement de la Sécurité sociale et de la mutuelle?
Le remboursement varie en fonction du médecin: conventionné de secteur 1, de secteur 2, ou pratiquant des dépassements d’honoraires modérés dans le cadre de l’OPTAM. Pour bien comprendre, il est intéressant de prendre en compte les grilles de calcul de la Sécurité sociale.
Voici un tableau récapitulatif des remboursements auxquels vous pouvez prétendre dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés:
| Médecin | Prix de la consultation | Base de remboursement | Taux de remboursement | Montant de remboursement |
|---|---|---|---|---|
| Généraliste de secteur 1 | 25 € | 25 € | 70% | 15,50 € |
| Généraliste de secteur 2 | Libre | 23 € | 70% | 15,10 € |
| Généraliste OPTAM | Libre avec dépassement maîtrisé | 25 € | 70% | 16,50 € |
| Spécialiste de secteur 1 | 25 € | 25 € | 70% | 16,50 € |
| Spécialiste de secteur 2 | Libre | 23 € | 70% | 15,10 € |
| Spécialiste OPTAM | Libre avec dépassement maîtrisé | 25 € | 70% | 16,50 € |
| Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue de secteur 1 | 41,70 € | 41,70 € | 70% | 28,19 € |
| Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue de secteur 2 | Libre | 39 € | 70% | 26,30 € |
| Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue OPTAM | Libre avec dépassement maîtrisé | 41,70 € | 70% | 28,19 € |
Le taux de remboursement de la Sécurité sociale reste le même, quel que soit le secteur du médecin. En revanche, notez que la base de remboursement diffère. Elle est plus basse pour les professionnels conventionnés de secteur 2 qui n’ont pas adhéré à l’OPTAM.
C’est un peu “la double peine” pour les patients. Non seulement ces médecins pratiquent des dépassements d’honoraires, probablement plus élevés que ceux des médecins adhérant à l’OPTAM, car ils ne s’engagent pas à réduire leurs tarifs, mais le remboursement est également plus faible.
Prenons deux exemples, l’un avec un spécialiste de secteur 2 non conventionné et l’autre avec un spécialiste de secteur 2 adhérant à l’OPTAM.
Le premier vous facture 40 €. La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 23 €, vous serez donc remboursé à hauteur de 15,10 €. Si votre mutuelle ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires, vous serez remboursé de 22 € (23 € moins 1 € de franchise). Pour un remboursement complet, votre mutuelle devrait rembourser entre 170% et 180%.
Le deuxième médecin, qui limite ses dépassements d’honoraires, vous facture 35 €. Cette fois, le remboursement de la Sécurité sociale est de 16,50 €. La base de remboursement étant de 25 €, la mutuelle se basera sur ce montant. Pour un remboursement intégral, il suffit que la mutuelle rembourse à hauteur de 140%.
Un simple besoin peut avoir un impact significatif sur le montant de votre cotisation.
Un comparateur de mutuelle santé pour réduire votre reste à charge
Si vous souhaitez réduire votre reste à charge, vous avez deux options. Tout d’abord, vous pouvez vous orienter vers un médecin conventionné de secteur 1 ou un médecin conventionné de secteur 2 adhérant à l’OPTAM.
En parallèle, vous pouvez utiliser un comparateur de mutuelle santé pour trouver une offre proposant des garanties de qualité tout en respectant votre budget.
La comparaison vous permet d’obtenir différents devis de mutuelle santé afin de trouver des remboursements réellement adaptés à vos besoins et d’optimiser vos dépenses de santé.
