Le système de santé français prévoit un remboursement partiel des soins médicaux par la Sécurité sociale. Cependant, une partie de ces dépenses reste à la charge du patient. C’est ce que l’on appelle le “ticket modérateur”.
Un reste à charge pour le patient
En France, la Sécurité sociale rembourse une partie de vos soins médicaux. Cependant, une partie de vos dépenses de santé reste à votre charge. Cette partie s’appelle le “ticket modérateur”.
Si vous avez souscrit un contrat de mutuelle santé, celle-ci peut prendre en charge partiellement ou totalement ce ticket modérateur.
Le remboursement du ticket modérateur par la mutuelle
Votre complémentaire santé peut prendre en charge une partie ou la totalité de ce reste à charge. Le montant qui vous sera remboursé dépend des garanties que vous avez souscrites, et du caractère responsable ou non de votre contrat de mutuelle.
Selon les assureurs et les types de contrat, vous pouvez ou non bénéficier du tiers payant de votre mutuelle. Vous avez dû avancer les frais lors d’une consultation ? Vous devez alors faire une demande de remboursement auprès de votre assurance santé. Généralement, vous pouvez le faire en ligne sur votre espace assuré.
Le montant du ticket modérateur
Le montant du ticket modérateur est automatiquement déduit de vos remboursements de la Sécurité sociale. Vous le trouverez sur vos relevés.
Ce montant, qui varie selon les cas, est fixé en fonction de plusieurs critères.
Prenons un exemple concret : la consultation d’un médecin traitant
Vous prenez rendez-vous avec votre médecin traitant. Celui-ci est conventionné en secteur 1, c’est-à-dire qu’il ne pratique pas de dépassements d’honoraires.
Calculons maintenant le ticket modérateur qui restera à votre charge :
- Le tarif de la consultation est de 25 €.
- L’Assurance maladie vous rembourse 70 % de ce montant, soit 17,50 €.
- Vous devez donc prendre à votre charge les 30 % restants, soit 7,50€ : c’est le ticket modérateur. Si vous bénéficiez d’une mutuelle, celle-ci peut prendre en charge partiellement, voire totalement ce reste à charge. Dans ce dernier cas, vous n’aurez rien à payer, sauf la participation forfaitaire de 1€ (obligatoire).
Dans quel cas le ticket modérateur est-il majoré ?
Pour payer le ticket modérateur le moins cher possible, vous devez absolument rester dans le parcours de soins coordonnés. Cela signifie que vous devez suivre les règles édictées par la Sécurité sociale pour consulter un professionnel de santé. Il peut par exemple s’agir de l’obligation de consulter son médecin traitant avant d’aller voir un spécialiste.
Si vous ne respectez pas ces règles, vous subirez une majoration. Cela signifie que vous ne bénéficierez pas d’une bonne prise en charge de votre caisse d’assurance maladie, et vous devrez payer un ticket modérateur plus élevé.
Prenons un exemple : la consultation d’un dermatologue en dehors du parcours de soins
Tout patient qui souhaite consulter un dermatologue doit au préalable passer par son médecin traitant. Cela lui assure un remboursement à hauteur de 70% de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).
Si malgré tout, le patient consulte le dermatologue sans être passé par son médecin, il ne sera remboursé que de 30% de la BRSS. Il devra prendre à sa charge 70% de cette base, ainsi que d’éventuels dépassements d’honoraires.
Les soins médicaux concernés
En tant qu’assuré, vous êtes soumis au paiement du ticket modérateur pour la totalité des soins remboursables par la Sécurité sociale.
