Un nodule a été détecté sur une radiographie ou un scanner. Votre médecin souhaite avoir un diagnostic plus précis sur la nature de ce nodule et demande des examens spécialisés. La découverte fortuite d’un nodule pulmonaire doit conduire à une prise en charge dont l’objectif est de ne pas retarder l’exérèse d’un petit cancer parfaitement opérable, tout en évitant les gestes invasifs inutiles pour une lésion bénigne.
Cette fiche d’information répond aux principales questions que vous pouvez vous poser.
Définition
Un nodule pulmonaire est défini comme une lésion focale, plus ou moins arrondie, de moins de 3 cm de diamètre, entourée de tissu pulmonaire sain. Au-delà de 3 cm on ne parle plus de nodule, mais de masse. Lorsque le diamètre est inférieur à 10 mm, on parle de micro nodule.
Les causes d’un nodule pulmonaire
Néoplasiques:
- Malins
- Carcinomes pulmonaires primitifs (adénocarcinome, carcinome épidermoïde, cancer à petites cellules)
- Lymphome pulmonaire primitif
- Tumeur carcinoïde pulmonaire primitive
- Métastase pulmonaire
- Bénins
- Hamartochondrome, fibrome, chondrome, léiomynome, lipome, hémangiome sclérosant
Infectieux:
Granulomes (tuberculose ou mycose) Infection à germes opportunistes Kyste hydatique Abcès
Inflammatoires:
Pneumonie organisée focale Granulome à plasmocytes Ganglion lymphatique intra-pulmonaire Nodule nécrobiotique de polyarthrite rhumatoïde Granulomatose avec polyangéite
Vasculaires:
Anévrisme artériel pulmonaire Varice pulmonaire Malformation artério-veineuse pulmonaire Infarctus pulmonaire Hématome
Congénitaux:
Atrésie bronchique Séquestration Kyste brochogénique
Autres:
Atélectasie par enroulement Amyloïdome Fibrose focale Brochocèle, impaction mucoïde
Que se passe-t-il après la détection d’un nodule pulmonaire? Un bilan est réalisé
La découverte d’un nodule pulmonaire est une situation très fréquente (8 à 51%). Le nodule est découvert à l’occasion d’un examen radiologique (radiographie ou scanner) réalisé dans le cadre d’une autre pathologie, ou comme bilan ou suivi d’une maladie particulière.
Après la découverte d’un nodule pulmonaire, la conduite à tenir est donc déterminée par des recommandations ou des directives qui prennent en compte de nombreux paramètres : âge, antécédents médicaux, importance et ancienneté d’un éventuel tabagisme, aspect du nodule sur le scanner thoracique (taille, forme, densité, contenu), évolution (comparaison de 2 examens scanners successifs), Pet scan, etc.
La radiographie pulmonaire dite “standard” permet de découvrir des nodules de taille significative (7 ou 8 mm ou plus). Une radiographie ancienne est intéressante pour vérifier si cette anomalie existait auparavant.
Scanner thoracique
L’analyse scannographique des nodules doit être faite sur des examens réalisés en coupes fines, millimétriques jointives ou légèrement chevauchées pour permettre une caractérisation précise des lésions.
On distingue classiquement 2 catégories de nodules pulmonaires :
- Les nodules solides sont les plus fréquents. Leur densité est de type tissulaire avec effacement des contours des vaisseaux avec lesquels ils sont en contact. Les nodules non solides ayant une densité inférieure à celle des vaisseaux, prenant un aspect en “verre dépoli”, et incluant les nodules mixtes avec contingent solide et verre dépoli. Ils respectent les contours des vaisseaux avec lesquels ils sont en contact et ceux qui les traversent. Les parois bronchiques sont visibles. Leur prise en charge est différente.
On rappelle l’importance primordiale de se référer aux examens TDM antérieurs pour évaluer la cinétique de croissance des nodules.
Il existe de nombreux critères d’étude d’un nodule pulmonaire sur un scanner.
Les critères suivants sont étudiés :
- Taille du nodule. De façon générale, plus un nodule est gros, plus il est suspect, mais il y a de nombreuses exceptions. Contours du nodule : Des contours arrondis bien limités orientent plus vers une maladie bénigne, que vers un cancer primitif du poumon. Des contours irréguliers, “spiculés” c’est-à-dire présentant des prolongements orientent plutôt vers un cancer primitif. Entre ces 2 aspects, il existe des intermédiaires. Densité du nodule : Schématiquement une densité faible (comme celle du tissu graisseux , – 40 à – 120 UH) est en faveur d’une lésion bénigne. Mais les images “en verre dépoli” qui sont par définition très peu denses peuvent être le témoin d’une forme particulière de cancer pulmonaire appelée “lépidique” ou “mini invasif” (anciennement adénocarcinome bronchiolo-alvéolaire). Elles peuvent être aussi de nature cicatricielle ou infectieuse.
Contenu du nodule : la présence de calcifications est le plus souvent en faveur de sa bénignité. Un nodule totalement calcifié est presque toujours bénin.
Un bronchogramme aérique et ou des pseudo cavitations sont plus souvent observés dans les lésions malignes. Une excavation est plus fréquente dans les tumeurs malignes, mais peut se voir dans les abcès. Situation du nodule : lorsque le nodule est sur le trajet d’une bronche, il est souvent suspect.
Scanner avec suivi volumétrique
Lorsqu’un nodule est plutôt rassurant scannographiquement, il sera surveillé, en renouvelant et en comparant l’image sur 2 scanners successifs.
Les scanners de suivi de nodules doivent être réalisés en mode volumique avec des coupes millimétriques, et une dose d’irradiation réduite. Il est recommandé d’adapter les paramètres d’exposition à la morphologie du patient, avec un objectif de (PDL <150 mGy.cm pour un adulte de 70Kg).
Les scanners doivent si possible être effectués dans le même centre.
Le radiologue analyse les diamètres et le volume du nodule, plus précis, et plus fiable, et plus reproductible inter et intra-observateur.
Les mesures de volume sont réalisées grâce à des logiciels dédiés, avec détection automatique des nodules (système Portal, société Philips). Ce logiciel mesure automatiquement le volume d’un nodule, à deux temps différents, et d’intégrer le temps écoulé entre les deux scanners pour donner une estimation du doublement du volume.
Le seuil reconnu pour statuer sur le caractère malin ou bénin d’un nodule est un temps de doublement de 400 jours, généralement calculé à partir de 2 scanners réalisés à 3 mois d’intervalle.
Les recommandations de la FLEISCHNER SOCIETY pour le suivi de nodules solides de 2005 ont été actualisées en 2017. Ces recommandations sont plus complexes. Elles introduisent la mesure volumique des nodules.
Elles introduisent également une différence entre l’existence de nodule unique et de nodules multiples.
La notion de risque individuel s’est complexifiée.
Conduite à tenir devant un nodule solide unique et des nodules solides multiples
On peut proposer l’algorithme de synthèse suivant :
La notion de risque repose sur les critères suivants :
- Faible Risque : Risque estimé de cancer bronchique <5% : âge jeune, tabagisme minime ou non-fumeur, nodule de petite taille, contours réguliers, non situé dans un lobe supérieur (tous les critères doivent être présents).
- Haut Risque : Risque estimé de cancer bronchique >5%. Tous les critères du faible risque non présents et/ou patient âgé, tabagisme important, antécédents de cancer, nodule de plus grande taille, contours irréguliers/spiculés, localisation dans un lobe supérieur.
Si des critères de bénignité sont présents les explorations s’arrêtent.
Si des critères de haute suspicion de malignité
Le patient est adressé en consultation spécialisée, et son dossier sera discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).
En cas d’absence de critère de bénignité ou de malignité
Le nodule est considéré comme indéterminé.
La réalisation de scanners successifs permet d’apprécier la croissance tumorale.
Il est admis actuellement qu’un nodule solide stable en taille sur 2 ans peut être considéré comme bénin.
En cas de multiples nodules distribués de façon prédominante au niveau des bases et en périphérie, avec un large spectre de taille, l’hypothèse de métastases pulmonaires doit guider la conduite à tenir.
Conduite à tenir devant un nodule non solide “en verre dépoli” et/ou partiellement solide ou “mixte”
Conduite à Tenir devant un nodule non solide “en verre dépoli” et/ou partiellement solide ou mixte
Nodule non solide “en verre dépoli”
Nodule mesurant 6 mm ou moins : pas de surveillance recommandée. Nodule mesurant 6 mm ou plus, une surveillance est recommandée à 6 mois ou 18 mois puis tous les 2 ans jusqu’à 5 ans.
Nodule partiellement solide (mixte)
Nodule partiellement solide mesurant plus de 6 mm : Surveillance entre 3 et 6 mois suivi d’un contrôle annuel pendant 5 ans. En cas de persistance sur ce contrôle ou en cas de croissance de la composante solide, le dossier doit être évalué en réunion RCP.
Nodules non solides ou partiellement solides multiples
Nodules mesurant moins de 6 mm doivent être considérés comme de nature infectieuse. Nodules mesurant plus de 6 mm. La prise en charge est basée sur le nodule le plus suspect. Contrôle entre 3 et 6 mois est recommandé.
Prédiction du risque individuel de cancer bronchique
Dans son actualisation de 2017, la Fleischner Society recommande l’utilisation de ce type de score pour déterminer le niveau de risque individuel de chaque patient. Ces recommandations introduisent 2 niveaux de risque (faible/élevé) basés sur le jugement clinique du médecin, sur la base de caractéristiques cliniques, radiologiques et métaboliques.
Probabilité de cancer:
Critère Faible Risque (Fleischner) Haut Risque (Fleischner)
Clinique* Jeune âge Plus âgé
Non/faiblement fumeur Fumeur
ATCD de cancer
Nodule* Petite Taille Taille plus élevée
(scanner) Contours réguliers Contours irréguliers, spiculés
Hors lobes supérieurs Localisation lobaire supérieure
TEP Fixation faible Fixation élevée
Evolutivité Quasi disparition Progression en taille
(scanner) Diminution en taille (volume)
persistante ou progressive
Absence d’évolution à 2 ans (solides)
ou 3-5 ans (verre dépoli)
Maintenant, vous savez tout ce qu’il faut savoir sur les nodules pulmonaires!
