Fonctionnement du remboursement des frais de santé
Lorsque des dépenses de santé sont engagées, il est possible de bénéficier de divers niveaux de remboursement. Tout d’abord, l’Assurance Maladie effectue un remboursement en fonction de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) et du taux qu’elle prend en charge (par exemple, 70 % pour une consultation médicale). Ensuite, la mutuelle santé complète le remboursement de la Sécurité sociale, dont le niveau de prise en charge dépend des garanties du contrat de complémentaire santé.
Pour obtenir un remboursement de la Sécurité sociale, vous avez deux options : soit vous présentez votre carte Vitale, soit le médecin vous remet une feuille de soins à envoyer à la Sécurité sociale. Par la suite, cette information est transmise à la complémentaire santé, qui procédera au remboursement de vos dépenses de santé directement sur votre compte bancaire. Quant aux dépenses non prises en charge par la Sécurité sociale, vous devrez envoyer une facture acquittée du spécialiste à la mutuelle santé.
Il est bon de savoir que le respect du parcours de soins coordonnés est essentiel pour espérer un remboursement optimal. En effet, si ce parcours n’est pas suivi, le remboursement de la Sécurité sociale sera moins élevé.
L’importance de souscrire une mutuelle pour le remboursement des frais de santé
L’Assurance Maladie ne prend pas en charge toutes les dépenses de santé. En dehors de cas exceptionnels, elle rembourse seulement un pourcentage de la base de remboursement, le taux de remboursement variant en fonction de la dépense de santé. C’est pourquoi il est primordial de souscrire une mutuelle pour quatre raisons principales :
- La mutuelle rembourse la différence entre la BRSS et le remboursement de la Sécurité sociale, appelée ticket modérateur.
- Si un médecin conventionné de secteur 2 facture des dépassements d’honoraires et que votre contrat de mutuelle prévoit leur prise en charge, celle-ci réduira votre reste à charge. En effet, l’Assurance Maladie ne prend jamais en charge ces dépassements d’honoraires.
- L’Assurance Maladie ne rembourse pas certaines dépenses, telles que les médecines douces, l’orthodontie adulte, certains vaccins, le forfait hospitalier, la chambre particulière, etc. Seule la mutuelle, selon votre contrat, peut vous rembourser.
- Le remboursement de la Sécurité sociale est très limité pour certaines dépenses, telles que l’optique (lunettes), le dentaire (notamment les prothèses dentaires) ou encore les prothèses auditives.
Les remboursements de la mutuelle santé
Le remboursement de la mutuelle santé varie en fonction des contrats et des garanties souscrites. Cependant, certaines règles s’appliquent à tous les contrats. Par exemple, toute mutuelle responsable doit rembourser a minima le ticket modérateur. De plus, la mutuelle ne rembourse pas la participation forfaitaire d’un euro pour les consultations, les actes réalisés par un médecin conventionné généraliste ou spécialiste, les examens de radiologie et les analyses de biologie médicale.
Le calcul du remboursement de la mutuelle diffère selon les contrats et les garanties. Trois solutions peuvent être proposées :
- Au forfait : cette pratique est souvent utilisée pour l’optique, le dentaire, l’auditif et les médecines douces. Dans ce cas, le remboursement de la mutuelle est précisé à l’avance.
- Aux frais réels : seuls les meilleurs contrats de mutuelle santé offrent une prise en charge aux frais réels. Cela concerne certaines garanties. La mutuelle complète alors le remboursement de la Sécurité sociale et rembourse la dépense réellement engagée, ne laissant aucun reste à charge.
- En pourcentage : la mutuelle propose un taux de remboursement en fonction de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Le taux minimal de remboursement est de 100 %. Avec un taux supérieur, vous pouvez espérer une prise en charge des dépassements d’honoraires d’un médecin généraliste ou spécialiste.
Voici un exemple pour mieux comprendre comment votre mutuelle peut vous rembourser. Il convient de noter que dans cet exemple, la participation forfaitaire d’un euro a été soustraite.
Exemple de remboursement de la mutuelle en pourcentage
Prenons l’exemple d’une dépense de 25 € avec un taux de remboursement de 200 %. Vous pouvez espérer un remboursement jusqu’à 50 € (moins la participation forfaitaire).
Exemple de remboursement de la mutuelle au forfait
Le remboursement au forfait s’applique notamment sur les frais d’optique et les prothèses dentaires. Imaginons que vous ayez besoin de faire poser une couronne dentaire d’une valeur de 500 €. La Sécurité sociale rembourse 70 % de la base de remboursement de 120 €, soit 84 €. Avec une mutuelle de base remboursant 100 €, votre reste à charge serait de 316 € (500 – 84 – 100). En revanche, avec une mutuelle intermédiaire remboursant 200 €, votre reste à charge serait réduit à 216 €. Enfin, avec une mutuelle plus protectrice proposant une prise en charge de 300 €, votre reste à charge serait de 116 €.
Exemple de remboursement de la mutuelle au réel
Si vous souscrivez une très bonne mutuelle offrant un remboursement aux frais réels, votre reste à charge peut être éliminé. Par exemple, pour le changement de lunettes, peu importe le montant facturé (200 € ou 500 €) et la prise en charge de la Sécurité sociale, la mutuelle santé complète le remboursement pour obtenir un remboursement intégral.
Prenons un autre exemple avec des séances de kinésithérapie. La Sécurité sociale rembourse ces séances à hauteur de 60 % de la BRSS. Cependant, ce remboursement peut être insuffisant, notamment si le kinésithérapeute facture des dépassements d’honoraires. Dans ce cas, la mutuelle kiné peut intervenir pour réduire, voire éliminer, votre reste à charge. Par exemple, pour une séance de kiné facturée à 30 € avec une BRSS à 22 €, la Sécurité sociale vous rembourse 13,20 € (60 % de 22 €). Si votre mutuelle propose un remboursement à 200 % de la BRSS pour les séances de kiné, elle remboursera un complément de 22 €, ne vous laissant qu’un reste à charge de 4,80 €.
Il est important de noter que cette solution est très protectrice, mais rare et coûteuse. Elle est à envisager uniquement si vous avez des dépenses de santé très importantes que vous ne pouvez pas assumer.
Délai de remboursement par la mutuelle
Le délai de remboursement de la mutuelle varie en fonction de la compagnie d’assurance choisie et de la méthode utilisée pour demander le remboursement. Afin d’obtenir un remboursement rapide, voici quelques conseils :
- Optez pour une mutuelle santé qui pratique le tiers payant afin de ne pas avoir à avancer les frais ou pour limiter l’avance de frais avec un tiers payant partiel.
- Présentez votre carte Vitale pour bénéficier de la télétransmission d’informations et réduire considérablement le délai de remboursement de l’Assurance Maladie et de la mutuelle santé.
- Choisissez une complémentaire santé vous proposant d’envoyer vos documents par voie digitale. Par exemple, certaines mutuelles permettent de déposer une facture d’ostéopathie dans votre espace adhérent pour obtenir un remboursement plus rapide et éviter l’envoi postal.
Questions fréquentes sur le remboursement de la mutuelle santé
Comment connaître le niveau de remboursement de sa mutuelle ?
Pour connaître le niveau de remboursement de votre mutuelle santé, il faut se référer au tableau de garanties fourni par votre assureur. Ce tableau détaille la prise en charge de chaque dépense de santé et indique le taux de remboursement ou le forfait dont vous bénéficiez.
Comment calculer le remboursement de la mutuelle ?
Le calcul du remboursement de la mutuelle se fait par rapport à la base de remboursement de la Sécurité sociale. Par exemple, pour une dépense de 25 € avec un taux de remboursement de 200 %, vous pouvez espérer un remboursement jusqu’à 50 € (moins la participation forfaitaire).
Comment se faire rembourser par la mutuelle sans télétransmission ?
Si vous ne pouvez pas bénéficier de la télétransmission, vous devez envoyer votre facture directement à votre mutuelle santé pour obtenir un remboursement. Certaines mutuelles permettent aujourd’hui d’envoyer vos documents directement sur internet ou via une application pour obtenir un remboursement plus rapide.
