Remboursement des frais de santé : comment ça marche ?

Les différentes étapes du remboursement

Lorsque vous avez des dépenses de santé, il existe plusieurs niveaux de remboursement dont vous pouvez bénéficier.

Dans un premier temps, l’Assurance Maladie vous rembourse en fonction de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) et du pourcentage qu’elle prend en charge. Par exemple, pour une consultation médicale, le taux de remboursement peut être de 70%.

Ensuite, la mutuelle santé vient compléter le remboursement de la Sécurité sociale. Le niveau de prise en charge va dépendre des garanties de votre contrat de complémentaire santé.

Pour obtenir un remboursement de la Sécurité sociale, vous pouvez soit donner votre carte Vitale, soit envoyer une feuille de soins à la Sécurité sociale. Une fois l’information transmise, la complémentaire santé procède au remboursement de vos dépenses de santé directement sur votre compte bancaire.

Pour les dépenses non prises en charge par la Sécurité sociale, vous devez envoyer une facture acquittée du spécialiste à la mutuelle santé.

Il est important de respecter le parcours de soins coordonnés pour espérer un remboursement optimal. Dans le cas contraire, le remboursement de la Sécurité sociale est moins élevé.

Pourquoi souscrire une mutuelle santé ?

L’Assurance Maladie ne prend en charge qu’une partie des dépenses de santé. La mutuelle est donc indispensable pour plusieurs raisons :

1. Elle rembourse le ticket modérateur, c’est-à-dire la différence entre la BRSS et le remboursement de la Sécurité sociale.
2. Si un médecin facture des dépassements d’honoraires et que votre mutuelle les prend en charge, cela réduit votre reste à charge. Les dépassements d’honoraires ne sont jamais remboursés par l’Assurance Maladie.
3. Certaines dépenses de santé, comme les médecines douces, l’orthodontie adulte, certains vaccins, le forfait hospitalier ou la chambre particulière, ne sont pas prises en charge par l’Assurance Maladie. Seule la mutuelle peut vous rembourser selon les garanties de votre contrat.
4. Le remboursement de la Sécurité sociale est très faible pour certaines dépenses, comme l’optique, le dentaire ou les prothèses auditives.

Que couvre une mutuelle santé ?

Le remboursement de la mutuelle santé varie selon les contrats et les garanties souscrites. Cependant, quelques règles s’appliquent à tous les contrats.

Toute mutuelle responsable doit rembourser au minimum le ticket modérateur. En revanche, la participation forfaitaire d’un euro pour les consultations, les actes médicaux, les examens de radiologie et les analyses de biologie médicale n’est pas remboursée par la mutuelle.

Le calcul du remboursement de la mutuelle dépend des contrats et des garanties. Trois solutions peuvent être proposées :

1. Au forfait : principalement pour l’optique, le dentaire, l’auditif et les médecines douces. Ici, le remboursement de la mutuelle est fixé à l’avance.
2. Aux frais réels : seuls les meilleurs contrats de mutuelle santé proposent une prise en charge intégrale. La mutuelle complète le remboursement de la Sécurité sociale et rembourse la dépense réellement effectuée, sans reste à charge.
3. En pourcentage : la mutuelle propose un taux de remboursement en fonction de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Le taux minimal est de 100%. Si le taux est supérieur, la mutuelle peut prendre en charge les dépassements d’honoraires.

Exemples de remboursement de la mutuelle

Voici un exemple pour mieux comprendre comment votre mutuelle peut vous rembourser.

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Combien de temps faut-il attendre pour être remboursé par la mutuelle ?

Le délai de remboursement de la mutuelle varie selon la compagnie d’assurance et la façon dont vous faites la demande de remboursement.

Pour obtenir un remboursement rapide, voici quelques conseils :

1. Optez pour une mutuelle pratiquant le tiers payant afin de ne pas avoir à avancer les frais ou limiter cette avance avec un tiers payant partiel.
2. Donnez votre carte Vitale pour bénéficier de la télétransmission d’informations et réduire le délai de remboursement de l’Assurance Maladie et de la mutuelle.
3. Choisissez une complémentaire santé vous permettant d’envoyer vos documents par voie digitale. Certaines mutuelles vous permettent de déposer une facture d’ostéopathie dans votre espace adhérent pour obtenir un remboursement plus rapide et éviter d’envoyer par La Poste.

Questions fréquentes sur le remboursement de la mutuelle santé

Comment connaître le niveau de remboursement de sa mutuelle ?

Pour connaître le niveau de remboursement de votre mutuelle, vous devez consulter le tableau des garanties fourni par votre assureur. Il détaille la prise en charge de chaque dépense de santé et indique le taux de remboursement ou le forfait dont vous bénéficiez.

Comment calculer le remboursement de la mutuelle ?

Le remboursement de la mutuelle se fait en fonction de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Par exemple, pour une dépense de 25 € avec un taux de remboursement de 200%, vous pouvez espérer un remboursement jusqu’à 50 € (moins la participation forfaitaire).

Comment se faire rembourser par la mutuelle sans télétransmission ?

Si vous ne pouvez pas bénéficier de la télétransmission, vous devez envoyer votre facture directement à votre mutuelle santé pour obtenir un remboursement. Certaines mutuelles permettent aujourd’hui d’envoyer vos documents directement sur internet ou via une application pour obtenir un remboursement plus rapide.