La décision de placer des implants de manière libre ou avec l’aide d’un guide chirurgical est un dilemme auquel est confronté chaque clinicien en implantologie. Avec une bonne technique, l’utilisation de guides chirurgicaux peut être une méthode prédictible et renforçant la confiance pour la pose d’implants. Cela peut aider le praticien à éviter les dommages aux structures anatomiques, ainsi que les fenestrations et les déhiscences de la crête alvéolaire aux sites potentiels d’implantation. Cependant, le chirurgien doit avoir confiance en sa capacité à placer des implants dentaires avant d’utiliser des guides chirurgicaux en raison du nombre accru d’étapes et de processus impliqués – chaque étape pouvant entraîner de légères inexactitudes qui peuvent finalement conduire à une mauvaise position et nécessiter des corrections sans guide.
GUIDES FIXÉS SUR LA DENT
Les guides chirurgicaux fixés sur la dent sont courants et s’adaptent facilement à différentes situations cliniques. Un avantage est que des repères reproductibles de manière constante (à savoir des dents) peuvent être utilisés pour le soutien, la stabilité et la rétention. L’exactitude et la précision améliorées des implants placés à l’aide de guides fixés sur la dent ont été évaluées dans des modèles à la fois en laboratoire et cliniques.1,2 Les guides fixés sur la dent sont le plus souvent utilisés pour des implants uniques ou multiples pour des restaurations fixes. Bien que ces guides aient montré des résultats prédictibles en matière de restauration, il est important que le praticien soit conscient de l’espace disponible et de la longueur supplémentaire requise pour les forets guidés, en particulier lors de la pose d’implants postérieurs.3
GUIDES FIXÉS SUR LA MUQUEUSE
Comme son nom l’indique, un guide chirurgical fixé sur la muqueuse utilise les tissus mous intra-buccaux pour le soutien et la stabilité. Ce guide est généralement fabriqué à partir d’une prothèse amovible existante. Les problèmes possibles liés au support muqueux impliquent le manque de rétention pendant la chirurgie et les variations d’épaisseur et de qualité des tissus – ce qui est également une plainte courante observée avec les prothèses complètes.4,5 Un guide fixé sur la muqueuse a le potentiel de subir des mouvements dans différentes directions qui pourraient augmenter l’inexactitude du placement de l’implant. Cela, ainsi que la réflexion du lambeau, peut introduire une complexité supplémentaire lors de la pose de l’implant.
GUIDES FIXÉS SUR L’OS
Un guide chirurgical fixé sur l’os est généralement utilisé pour des cas d’implants édentés de l’arcade complète. Ce type de guide tire son support des zones de charge et/ou de la divergence naturelle de la crête alvéolaire observée dans les arcades maxillaire et mandibulaire dans une direction corono-apicale. Les guides fixés sur l’os sont difficiles à fabriquer et à placer avec précision intra-oralement en raison de l’ampleur de la réflexion du lambeau nécessaire pour l’accès, ainsi que des inexactitudes qui peuvent résulter du flux de travail numérique. Bien que les difficultés associées aux guides fixés sur l’os soient bien documentées,1 elles peuvent être atténuées par une planification adéquate, une imagerie précise et l’expérience de l’opérateur.
PLANIFICATION DU TRAITEMENT
Lorsque la décision est prise d’utiliser un guide chirurgical, il n’existe aucune norme suggérant un design spécifique. L’un des avantages de la planification numérique des cas est la possibilité d’utiliser une combinaison de structures porteuses lors de la planification et de la conception du traitement; celles-ci peuvent inclure les dents, la muqueuse, l’os et éventuellement les composants d’implants existants.
La planification du traitement dans les cas impliquant un patient complètement édenté offre plusieurs options. Les guides empilables deviennent de plus en plus populaires en raison de leur facilité d’utilisation et de leur adaptabilité. Ces guides tirent leur support d’un guide fondamental unique. Le guide fondamental est placé en premier, généralement avec le soutien de l’os, suivi de la pose séquentielle des guides requis. Par exemple, le premier composant peut être un guide qui peut orienter toute réduction nécessaire de la crête alvéolaire, tandis que le deuxième composant permet la pose des implants. Des composants supplémentaires peuvent permettre la pose précise de composants prothétiques et la possibilité d’indexer la prothèse sur le guide fondamental.
Une autre possibilité consiste à passer d’un guide fixé sur la muqueuse (avec l’utilisation de broches de stabilisation) à un guide conçu qui tire son support de la muqueuse et des structures osseuses adjacentes. Grâce aux progrès des logiciels de planification d’implants, il est maintenant possible pour les cliniciens de planifier et d’imprimer des guides élaborés et multicouches en interne. Un exemple de cette option de traitement impliquait une numérisation intra-orale utilisée en combinaison avec un logiciel de planification numérique, suivie de la fabrication du guide chirurgical avec une imprimante tridimensionnelle. Une propriété unique de ce système de guidage est la possibilité d’aligner le guide, de placer des broches de stabilisation et de permettre au guide de rester fixé jusqu’à ce que les implants soient placés. Cela pourrait éliminer la possibilité d’inexactitudes accumulées qui peuvent survenir lorsque le guide chirurgical est retiré et inséré plusieurs fois au cours d’une procédure.
Les guides chirurgicaux peuvent également être utilisés pour aider au traitement des patients passant d’une dentition défaillante à une prothèse provisoire soutenue par des implants. Dans le cas d’un patient subissant des extractions de l’arcade complète suivies de la pose de deux implants pour soutenir une surdenture mandibulaire, un guide peut être soutenu par plusieurs dents non restaurables mais intactes, ainsi que par une muqueuse. Une option de traitement traditionnelle dans ce scénario pourrait inclure l’extraction et l’alvéoloplastie, suivies de la pose d’implants à main levée. Une alternative à cette méthode pourrait inclure l’utilisation de logiciels de planification d’implants pour extraire virtuellement les dents n° 22 et n° 27, où les futurs implants étaient prévus d’être utilisés dans une surdenture. Dans ce cas, les canines et les dents adjacentes seront d’abord extraites, le guide chirurgical sera ajusté, et les préparations d’ostéotomie seront réalisées à la profondeur des sites n° 22 et n° 27. Les implants seront placés de manière parallèle, et les dents restantes seront extraites après la pose des implants. Cette méthode pourrait réduire le temps chirurgical et améliorer la précision de l’alignement des implants. Les patients peuvent bénéficier de cette approche en réduisant le nombre de composants résilients nécessaires lors des visites de suivi.
Une dernière application concerne une situation similaire au cas précédent. Des patients partiellement édentés peuvent présenter des implants déjà intégrés, mais ont maintenant besoin de passer à une prothèse complète soutenue par des implants. Encore une fois, grâce à l’utilisation de scanners intra-oraux, une combinaison d’implants et de dents peut être utilisée pour soutenir le guide chirurgical. Cette méthode a été utilisée pour placer trois implants immédiats pour soutenir une prothèse provisoire soutenue par des implants. Le guide était soutenu par des dents et des piliers d’implants en place lors de la numérisation initiale.
CONCLUSION
L’utilisation de logiciels de planification d’implants pour la fabrication des guides dans ces cas a amélioré la prévisibilité et l’efficacité de la pose des implants. Cela a également contribué à de meilleurs résultats centrés sur le patient, en réduisant l’exposition chirurgicale et en améliorant l’ajustement de la prothèse. Ce modèle permet au clinicien de développer un plan chirurgical favorable et axé sur la restauration. Les options de guide chirurgical comprennent les guides fixés sur la dent, sur la muqueuse ou sur l’os – ou une combinaison de ces approches. Les cas présentés ici démontrent une opportunité pour les cliniciens d’être innovants et de penser de manière créative lors de l’élaboration de plans chirurgicaux et de la fabrication de guides d’implantation.
PRINCIPALES CONCLUSIONS
- Avec une bonne technique, la chirurgie guidée à l’aide d’un guide fixé sur la dent, sur la muqueuse ou sur l’os – ou une combinaison de ces approches – peut être une méthode prédictible pour la pose d’implants dentaires.
- Bien qu’elle augmente le nombre d’étapes par rapport à la pose à main levée, la chirurgie guidée permet aux cliniciens de développer un plan chirurgical axé sur la restauration, avec pour objectif ultime des résultats positifs centrés sur le patient.
- Les guides chirurgicaux peuvent aider le praticien à éviter les dommages aux structures anatomiques, ainsi que les fenestrations et les déhiscences de la crête alvéolaire aux sites potentiels d’implantation.
- Lorsque la décision est prise d’utiliser un guide chirurgical, il n’existe aucune norme suggérant qu’un design spécifique soit le meilleur.
RÉFÉRENCES
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