Choisir la bonne mutuelle santé, c’est avant tout pouvoir comprendre quelles sont les prestations prises en charge et surtout, à quels taux de remboursement. Ainsi, quelles sont les garanties complémentaires à la prise en charge de la Sécurité sociale ? Quels sont les taux de remboursement appliqués par un contrat de mutuelle ? Prend-elle en charge des prestations de soins non remboursées par l’Assurance maladie ? Toutes ces informations sont listées dans un seul et même document : le tableau de garanties.
Afin de choisir la meilleure mutuelle, Mutuelle2santé vous dit tout pour vous permettre de calculer un remboursement afin de mieux comparer les offres du marché.
Que contient votre contrat santé ?
Si les compagnies d’assurance sont invitées à constituer des documents clairs et lisibles, les contrats santé contiennent bien souvent des notions juridiques et techniques. « Depuis 2020, les acteurs de l’assurance s’engagent dans une meilleure lisibilité des contrats pour plus de transparence sur la prise en charge des mutuelles. En parallèle, la réforme du 100% Santé a également incité les mutuelles a plus de clarté des contrats, notamment sur les frais de gestion et les indemnisations. » Précise un conseiller Mutuelle2santé.
De fait, que contient un contrat santé ? Il doit nécessairement comprendre les informations suivantes :
- Vos informations personnelles (coordonnées, date de naissance, numéro de Sécurité sociale).
- Les informations de vos ayants droit (informations personnelles de vos bénéficiaires).
- Le tableau de garanties qui liste les garanties couvertes par votre mutuelle et les taux de remboursement associés à chaque prestation.
- Le montant de votre cotisation avec le détail des taxes et des éventuelles contributions. Si vous cotisez mensuellement, un échéancier est joint pour visualiser les futurs prélèvements.
- Les conditions générales.
Comment est composé le tableau de garanties ?
Le tableau de garanties d’un contrat de complémentaire santé est divisé en plusieurs colonnes ou rubriques. Tout d’abord, chaque garantie est listée par famille ou domaine de remboursement : soins courants, hospitalisation, optique, dentaire, services.
Un niveau de garantie est ensuite indiqué afin de comparer les différentes prises en charge si vous souscrivez à un niveau entrée de gamme, milieu de gamme ou encore haut de gamme. C’est le cas des offres Contralto et Solo commercialisées par Mutuelle2santé qui proposent plusieurs niveaux de garanties.
« L’intérêt est de pouvoir personnaliser la mutuelle de l’assuré selon ses besoins, son foyer (célibataire, en couple, famille) et son budget. Il peut choisir facilement le niveau de prise en charge souhaité depuis le site Internet en effectuant une demande de devis. En quelques clics, il choisit le niveau souhaité par prestation » ajoute un conseiller Mutuelle2santé.
Ces niveaux de prise en charge sont exprimés en pourcentage ou en euro et sont calculés d’après la base de remboursement de la Sécurité sociale (BR).
Tableau de garanties et remboursement : quelles différences entre la part Sécurité sociale et la part mutuelle ?
Part “Sécurité sociale”
Une partie des frais de santé sont remboursés par la Sécurité sociale : elle prend en charge une part obligatoire des frais de santé. Tout ou partie de la part restante peut être remboursée par votre complémentaire santé.
La part prise en charge par la Sécurité sociale est exprimée en taux de remboursement ou en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale.
- Taux de remboursement : il existe 2 régimes et taux de remboursements.
- 1/ Le régime général (RG) à 70%
- 2/ Le régime local (RL) à 90% (concerne uniquement les départements 57 – 67 – 68)
- La Sécurité sociale prend en charge les frais de santé à hauteur de 70 ou 90% de la Base de remboursement, selon votre régime de Sécurité sociale.
- Base de Remboursement Sécurité sociale (BR ou BRSS) : il s’agit d’un montant en € réglementé et fixé par la Sécurité sociale pour chaque acte médical, médicament, ou spécialité. Les termes Tarif de Convention (TC) et Tarif de Responsabilité (TR) peuvent également être employés.
Différents autres termes peuvent être employés :
- Ticket Modérateur (TM) : il s’agit de la part des dépenses de santé qui n’est pas remboursée par la Sécurité sociale, hors dépassements d’honoraires.
- Les Frais Réels (FR) : il s’agit de la dépense réelle, quelque soit le montant.
- PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (3 428€ en 2022)
- PASS : Plafond Annuel de la Sécurité sociale (41 136€ en 2022)
La part “Mutuelle”
La part mutuelle intervient en complément de la part Sécurité sociale. Le montant du remboursement des frais de santé pris en charge par une mutuelle est majoritairement calculé sur la base du montant du remboursement pris en charge par la Sécurité sociale.
Garanties exprimées en déduction ou en complément
Les complémentaires santé présentent leurs garanties sous forme de tableau. Elles peuvent exprimer leurs garanties en déduction ou en complément des remboursements de la Sécurité sociale.
- Garanties en déduction des remboursements de la Sécurité sociale : les prestations de la Sécurité sociale sont incluses dans le remboursement présenté par la mutuelle de santé.
- Garanties en complément des remboursements de la Sécurité sociale : les prestations de la Sécurité sociale ne sont pas incluses dans le remboursement présenté par la mutuelle de santé.
Dans tous les cas, le montant pris en charge par la mutuelle de santé ne pourra pas dépasser le montant total des frais engagés.
Garanties exprimées en pourcentage ou en euros
La part prise en charge par les mutuelles de santé peut être exprimée de différentes manières :
- en euros
- en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BR ou BRSS)
- en pourcentage des tarifs (tarifs de convention, de responsabilité…)
- en pourcentage de PMSS et PASS
Attention, un remboursement à hauteur de 100% n’est pas synonyme de remboursement intégral des frais engagés !
Bon à savoir : certains soins mal remboursés voire pas remboursés par la Sécurité sociale sont exprimés en forfait. C’est le cas de garanties comme les médecines douces, l’optique, la chambre particulière (hospitalisation) ou encore les implants dentaires. La mutuelle indique alors sa prise en charge en euro ce qui facilite grandement la compréhension du remboursement.
Cas pratique d’une garantie exprimée en pourcentage
Pour une consultation d’un médecin spécialiste du secteur 2 (honoraires libres), vous devez vous acquitter de la somme de 46€ (à titre d’exemple). Vous dépendez du régime général, votre taux de remboursement pris en charge par la Sécurité sociale est de 70%. La base de remboursement de la Sécurité sociale pour ce type de consultation est fixée à 23€. La Sécurité sociale vous remboursera 70% de 23€ soit 16€10. Avant intervention d’une mutuelle de santé, il resterait 29€90 à votre charge.
Une mutuelle A propose un remboursement à hauteur de 100% de la Base de Remboursement (BR) de la Sécurité sociale, remboursement de la Sécurité sociale inclus. Cette mutuelle prendra en charge vos frais à hauteur de 100% – 70 % soit 30 % de la BR.
La mutuelle A prendra en charge 30% de 23€ soit 6€90.
Votre restant à charge sera de 29€90 – 9€90 soit 23€
Une mutuelle B propose un remboursement à hauteur de 200% de la Base de Remboursement (BR) de la Sécurité sociale, remboursement de la Sécurité sociale inclus. Cette mutuelle prendra en charge vos frais à hauteur de 200% – 70 % soit 130 % de la BR.
La mutuelle B prendra en charge 130% de 23€ soit 29€90.
Votre restant à charge sera de 1€ : 29€90 – 29€90 soit 0€ + la participation forfaitaire obligatoire de 1€
Note :
- Le montant du remboursement de la mutuelle ne peut excéder le restant à charge
- Une participation forfaitaire obligatoire de 1€ reste à charge de l’assuré.
