Vous entendez souvent parler de complémentaire santé, de mutuelle ou d’assurance, mais vous vous demandez peut-être : qu’est-ce qu’une mutuelle santé ? Quel est son rôle et pourquoi est-il si important d’en avoir une ? Une mutuelle santé a pour objectif de prendre en charge une partie ou la totalité des frais de santé non remboursés par la sécurité sociale, tels que les soins dentaires, les consultations médicales ou encore les appareils auditifs. Dans cet article, nous allons examiner en détail son fonctionnement et son utilité.
Mutuelle santé et assurance obligatoire : quelle est la différence ?
Il est important de comprendre le fonctionnement de remboursement des soins en France. En effet, il existe une assurance obligatoire, connue sous le nom de sécurité sociale ou assurance maladie. Cette assurance est obligatoire pour tous les travailleurs et se divise en différents régimes en fonction de la catégorie socio-professionnelle, tels que le régime général ou la mutualité sociale agricole. Cependant, la sécurité sociale ne rembourse pas intégralement les frais de soins. C’est là que la mutuelle entre en jeu. Alors, qu’est-ce qu’une mutuelle santé exactement ? Il s’agit d’une assurance complémentaire qui va vous rembourser partiellement ou totalement ce que la sécurité sociale ne finance pas. Le montant restant à votre charge après le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est appelé le ticket modérateur.
Mutuelle santé : comment ça fonctionne ?
La mutuelle santé peut aussi être appelée assurance santé ou complémentaire santé, ces termes désignent le même type de contrat. Son rôle est de prendre en charge une partie ou la totalité des frais non remboursés par la sécurité sociale. En d’autres termes, elle est indispensable si vous souhaitez bénéficier d’une bonne couverture de vos frais de santé. Il existe de nombreux organismes qui proposent des mutuelles santé sur le marché. Quelle est la différence entre une complémentaire et une autre ? Le prix de votre contrat d’assurance varie en fonction de votre âge, de votre situation personnelle et professionnelle, de votre localisation géographique, des garanties choisies et du niveau de remboursement. Il est donc essentiel de bien comprendre comment fonctionne la mutuelle santé. Les garanties proposées par la complémentaire sont exprimées en euros (forfait) ou en pourcentage. Ce pourcentage est basé sur le remboursement proposé par la sécurité sociale. En résumé, plus le pourcentage proposé par l’assurance complémentaire est élevé, meilleur sera votre remboursement, mais le prix du contrat sera également plus élevé. Les niveaux de couverture vont de 100 à 500 % selon les soins.
Prenons un exemple pour mieux comprendre : vous consultez un spécialiste dont les honoraires s’élèvent à 100 €. La sécurité sociale rembourse 70 % sur une base de 60 € (pour les consultations très complexes, cf liste sur le site de l’Assurance Maladie), soit 42 €. Votre mutuelle santé propose un remboursement à 100 % pour ce type de soins. Elle remboursera donc la partie restante sur les 60 €, soit 18 €. Les dépassements d’honoraires de ce médecin restent à votre charge.
Mutuelle santé : les prises en charge
Les garanties de base sont généralement les mêmes d’une mutuelle santé à une autre. Cependant, il peut y avoir des différences significatives en ce qui concerne les niveaux de remboursement. Votre mutuelle santé vous permet donc de compléter les remboursements de base de l’assurance maladie obligatoire, mais elle propose également des forfaits complémentaires pour rembourser les soins non pris en charge.
Parmi les frais de santé les plus couramment couverts par une mutuelle santé, on retrouve les prestations et services suivants :
- Les honoraires des consultations médicales (médecins généralistes, dentistes, pédiatres…)
- Les honoraires des consultations pour les médecines douces (ostéopathes, par exemple)
- Les médicaments achetés en pharmacie
- Les frais d’hospitalisation
- Les soins dentaires (prothèses dentaires, implants…)
- Les soins optiques (monture, verres, lunettes…)
- Les appareils auditifs
- Les frais d’analyse en laboratoire médical
- Les cures thermales
Une bonne mutuelle santé varie d’une personne à une autre. Il est essentiel de vous interroger sur vos frais de santé les plus fréquents pour choisir parmi les différents contrats. Dans tous les cas, l’option du tiers payant est vivement recommandée. Elle vous permet de ne pas avancer les frais. Le ticket modérateur est alors directement pris en charge par votre mutuelle grâce à des accords passés avec les professionnels de santé.
Contrat individuel ou contrat collectif mutuelle santé : quelle est la différence ?
Pour les salariés, l’entreprise a l’obligation de souscrire une complémentaire santé. Dans ce cas, les contrats sont pris en charge à 50 % minimum par l’employeur. Ce dernier peut choisir l’assurance santé de son choix, à condition qu’elle propose un panier minimum de soins, incluant l’intégralité du ticket modérateur, le forfait journalier hospitalier, les soins dentaires à hauteur de 125 % de la base de remboursement de la sécurité sociale et un forfait minimum pour l’optique. Cette mutuelle collective est obligatoire pour les salariés de l’entreprise, sauf dans certains cas exceptionnels (contrat individuel toujours en cours, rattachement à la mutuelle familiale du conjoint, etc.).
On parle de contrat individuel de mutuelle lorsque vous souscrivez directement auprès d’un organisme. Dans ce cas, l’assurance est facultative. Rien ne vous empêche de souscrire un contrat individuel même si vous travaillez dans une entreprise et avez déjà une mutuelle collective. Il s’agit alors d’une surcomplémentaire santé. Cette assurance offre un troisième niveau de remboursement, intervenant après la sécurité sociale et la première mutuelle. Cette alternative peut être intéressante en cas de frais dentaires ou optiques élevés, par exemple.
Prenons un exemple pour illustrer cela : votre mutuelle rembourse les soins pour une prothèse dentaire à 100 % du tarif de base de la sécurité sociale, et votre surcomplémentaire prend en charge 150 %. L’assurance maladie vous remboursera 70 % du montant. Votre mutuelle complétera à hauteur de 30 %, et la surcomplémentaire vous remboursera les 50 % supplémentaires.
En conclusion
La mutuelle santé est une assurance complémentaire payante qui vous permet de bénéficier d’un meilleur remboursement de vos frais et soins de santé que celui proposé par l’assurance maladie obligatoire. Elle vous offre également un remboursement pour des frais et soins de santé non pris en charge par la sécurité sociale, tels que les médecines douces. De plus, avec le tiers payant, vous n’avez pas à avancer les frais. Demandez plusieurs devis et comparez les mutuelles avant de vous engager.
