Comment fonctionne le remboursement des frais de santé ?
Lorsque vous avez des dépenses de santé, il est possible de bénéficier de différentes formes de remboursement.
- Tout d’abord, l’Assurance Maladie vous rembourse en fonction de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) et du taux qu’elle prend en charge, par exemple 70 % pour une consultation médicale.
- Ensuite, votre mutuelle santé vient compléter le remboursement de la Sécurité sociale. Le niveau de prise en charge dépendra des garanties de votre contrat de complémentaire santé.
Pour obtenir un remboursement de la Sécurité sociale, vous avez deux options :
- Présenter votre carte Vitale.
- Recevoir une feuille de soins du médecin à envoyer à la Sécurité sociale.
L’information est ensuite transmise à votre mutuelle santé, qui procèdera au remboursement de vos dépenses de santé directement sur votre compte bancaire.
Pour les dépenses non prises en charge par la Sécurité sociale, vous devez envoyer une facture acquittée du spécialiste à votre mutuelle santé.
Il est important de noter qu’il est nécessaire de respecter le parcours de soins coordonnés pour espérer un remboursement optimal. Dans le cas contraire, le remboursement de la Sécurité sociale sera plus faible.
Pourquoi souscrire une mutuelle santé pour le remboursement des frais de santé ?
L’Assurance Maladie ne prend en charge qu’un pourcentage de la base de remboursement des dépenses de santé, sauf dans certains cas exceptionnels. La mutuelle est donc indispensable pour plusieurs raisons :
- Elle rembourse la différence entre la BRSS et le remboursement de la Sécurité sociale, appelée le ticket modérateur.
- Si vous avez consulté un médecin conventionné de secteur 2 qui a facturé des dépassements d’honoraires, votre mutuelle peut prendre en charge ces frais supplémentaires, contrairement à l’Assurance Maladie.
- L’Assurance Maladie ne rembourse pas les dépenses liées aux médecines douces, à l’orthodontie adulte, à certains vaccins, au forfait hospitalier, à la chambre particulière, etc. Seule la mutuelle, en fonction de votre contrat, peut vous rembourser.
- Le remboursement de la Sécurité sociale est souvent insuffisant pour certaines dépenses telles que l’optique, le dentaire ou les prothèses auditives.
Quels sont les remboursements proposés par une mutuelle santé ?
Le remboursement de votre mutuelle santé varie en fonction des contrats et des garanties souscrites. Cependant, certaines règles sont communes à tous les contrats.
- Toute mutuelle responsable doit au minimum rembourser le ticket modérateur.
- La mutuelle ne rembourse pas la participation forfaitaire d’un euro pour les consultations, les actes médicaux, les examens de radiologie et les analyses de biologie médicale.
Le calcul du remboursement de votre mutuelle peut se faire de différentes manières, selon les contrats et les garanties :
- Au forfait : cette méthode est souvent utilisée pour l’optique, le dentaire, l’auditif et les médecines douces. Les modalités de remboursement sont clairement indiquées.
- Aux frais réels : seuls les meilleurs contrats de mutuelle santé proposent une prise en charge intégrale des frais réels. Cela ne concerne pas toutes les garanties et signifie que la mutuelle remboursera la totalité des dépenses réellement engagées, sans reste à charge.
- En pourcentage : la mutuelle propose un taux de remboursement en fonction de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Le taux minimal est de 100 %. Un taux supérieur peut prendre en charge les dépassements d’honoraires des médecins généralistes ou spécialistes.
Voici un exemple pour mieux comprendre comment votre mutuelle peut vous rembourser. Notez que cet exemple ne prend pas en compte la participation forfaitaire d’un euro.
Exemple de remboursement de la mutuelle au forfait
Le remboursement au forfait s’applique notamment sur les frais d’optique et les prothèses dentaires. Prenons l’exemple d’une couronne dentaire dont le prix est de 500 €. La Sécurité sociale rembourse 70 % de la base de remboursement de 120 €, soit 84 €.
- Avec une mutuelle de base remboursant 100 €, votre reste à charge est de 316 € (500 – 84 – 100).
- Avec une mutuelle intermédiaire remboursant 200 €, votre reste à charge est de 216 €.
- Avec une mutuelle plus protectrice offrant une prise en charge de 300 €, votre reste à charge est de 116 €.
Exemple de remboursement de la mutuelle aux frais réels
Une très bonne mutuelle offrant un remboursement aux frais réels permet d’éliminer votre reste à charge. Par exemple, si vous devez acheter des lunettes pour un montant de 200 € ou de 500 €, peu importe le remboursement de la Sécurité sociale, votre mutuelle santé complétera intégralement celui-ci.
Prenons un autre exemple avec des séances de kinésithérapie. La Sécurité sociale rembourse ces séances à hauteur de 60 % de la BRSS. Toutefois, ce remboursement peut ne pas couvrir tous les frais, notamment en cas de dépassements d’honoraires pratiqués par le kinésithérapeute. Dans ce cas, votre mutuelle kiné peut intervenir pour réduire, voire éliminer, votre reste à charge. Par exemple, pour une séance de kiné facturée 30 € avec une BRSS de 22 €, la Sécurité sociale vous remboursera 13,20 € (60 % de 22 €). Si votre mutuelle propose un remboursement à 200 % de la BRSS pour les séances de kiné, elle remboursera un complément de 22 €, vous laissant un reste à charge de 4,80 €.
Cette solution est très protectrice, mais elle reste rare et coûteuse. Elle est à envisager uniquement si vous avez des dépenses de santé importantes que vous ne pouvez pas assumer.
Quel est le délai de remboursement par la mutuelle santé ?
Le délai de remboursement de votre mutuelle dépend de la compagnie d’assurance choisie et de la façon dont vous demandez le remboursement.
Pour obtenir un remboursement rapide, voici quelques conseils :
- Choisissez une mutuelle pratiquant le tiers payant afin de ne pas avancer d’argent ou de limiter cet avancement avec un tiers payant partiel.
- Présentez votre carte Vitale pour bénéficier de la télétransmission d’informations et réduire considérablement le délai de remboursement de l’Assurance Maladie et de la mutuelle santé.
- Optez pour une complémentaire santé vous permettant d’envoyer vos documents par voie digitale. Certaines mutuelles vous permettent de déposer une facture d’ostéopathie dans votre espace adhérent pour obtenir un remboursement plus rapide, évitant ainsi un envoi par La Poste.
Questions fréquentes sur le remboursement de la mutuelle santé
Comment connaître le niveau de remboursement de sa mutuelle ?
Pour connaître le niveau de remboursement de votre mutuelle santé, vous devez vous référer au tableau de garanties fourni par votre assureur. Il détaille la prise en charge de chaque dépense de santé et indique le taux de remboursement ou le forfait dont vous bénéficiez.
Comment calculer le remboursement de la mutuelle ?
Le calcul du remboursement de la mutuelle se fait en fonction de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Par exemple, pour une dépense de 25 € avec un taux de remboursement de 200 %, vous pouvez espérer un remboursement allant jusqu’à 50 € (moins la participation forfaitaire).
Comment se faire rembourser par la mutuelle sans télétransmission ?
Si vous ne pouvez pas bénéficier de la télétransmission, vous devez envoyer votre facture directement à votre mutuelle santé pour obtenir un remboursement. Certaines mutuelles proposent aujourd’hui d’envoyer vos documents directement sur internet ou via une application pour obtenir un remboursement plus rapide.
Maintenant, vous êtes bien informé sur le remboursement de votre mutuelle santé. N’hésitez pas à consulter votre contrat et à contacter votre assureur pour obtenir toutes les informations dont vous avez besoin.
